Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
Нарушения ритма сердца при COVID-19
Частота
- Неспецифическое, учащенное сердцебиение бы- ло общим проявлением инфекции у 7,3%, аритмия отмечалась у 16,7% пациентов с COVID-19.
- Аритмии были более распространены у паци- ентов, находящихся в ОРИТ, по сравнению с другими стационарными пациентами (44,4% vs 6,9%).
Механизмы
- Причины развития аритмий при COVID-19 не определены, могут быть обусловлены нарушени- ями метаболизма, гипоксией, нейрогормональными или воспалительными изменениями в условиях вирусной инфекции у пациентов как с наличием ССЗ, так и без их анамнеза (см. раздел Взаимосвязи COVID-19 с ССЗ).
- Возможный механизм — гипокалиемия, генез которой связывают с потенциальным воздействием вируса на РААС.
- Противовирусные препараты могут приводить к удлинению интервала QT, что требует регулярного ЭКГ-контроля.
- Возникновение злокачественных тахиаритмий при повышении уровня тропонина должно вызывать подозрение в отношении наличия у пациента мио- кардита.
Диагностика
- Регистрация ЭКГ в 12 отведениях, прикроват- ный ЭКГ-мониторинг у пациентов, находящихся в ОРИТ;
- Определение уровня тропонина;
- Определение уровня N-концевого натрийуре- тического про-пептида (NT-proBNP) при стойких и злокачественных нарушениях ритма;
- Оценка центральной венозной сатурации (ScvO2) при наличии центрального венозного доступа у пациентов в ОРИТ (цель ScvO2 >60%);
- Оценка тиреоидного статуса (определение уровня тиреотропного гормона);
- ЭхоКГ по месту оказания помощи.
Лечение
- На сегодняшний день не существует специфи- ческих рекомендаций по профилактике и/или лече- нию нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов с COVID-19.
- Изучаемая в настоящее время терапия для лече- ния COVID-19 может иметь лекарственное взаимо- действие с антиаритмическими препаратами и/или применение такой терапии само по себе может быть ассоциировано с развитием тахи- и/или брадиарит- мий (см. раздел Аспекты диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19).
Неотложная терапия при тахиаритмиях у паци- ентов с COVID-19:
- Фибрилляция предсердий/трепетание пред- сердий:
- Бета-адреноблокаторы при отсутствии СН и/или шока.
- При наличии СН или пограничном/низком артериальном давлении (АД) целесообразно приме- нение амиодарона. Нет данных о более высоком риске поражения легких на фоне терапии амиодаро- ном.
- При нестабильной гемодинамике — электриче- ская кардиоверсия.
- Желудочковая тахикардия.
- Отсутствие пульса: начать сердечную реанима- цию.
- Стабильная гемодинамика: консультация кар- диолога.
- Амиодарон 150 мг или лидокаин 100 мг внутри- венно х 1.
Организация работы службы аритмологии
- У пациентов с подтверждённой/подозреваемой инфекцией COVID-19 рекомендуется отложить все плановые интервенционные вмешательства, в т.ч. катетерные аблации тахиаритмий и имплантации устройств коррекции нарушений проводимости и лечения СН.
- При наличии экстренных и жизненных показа- ний — интервенционные/хирургические аритмоло- гические вмешательства имеет смысл осуществлять после оценки риска и потенциальных преимуществ вмешательства.
- На время пандемии COVID-19 плановые ви- зиты пациентов для оценки и коррекции работы им- плантированных устройств целесообразно перене- сти. Контроль работы имплантированных устройств по возможности осуществлять с помощью средств дистанционного мониторинга.
Миокардит и перикардит при COVID-19
Частота, клинические варианты, влияние на про- гноз
- Среди 150 пациентов с инфекцией COVID-19 зарегистрировано в структуре 68 летальных исходов, миокардит с развитием острой СН диагностирован в 7% случаев.
- В 33% случаев сочетанное повреждение мио- карда способствовало ухудшению течения заболева- ния, приводя к развитию фатальных событий.
- Миокардит и перикардит являются потенци- альными проявлениями COVID-19 и возможной при- чиной острого кардиального повреждения.
- Описаны случаи молниеносного (фульминант- ного) миокардита в условиях высокой вирусной на- грузки с образованием мононуклеарных инфильтра- тов по данным аутопсийного исследования.
- Однако в настоящее время нет данных о под- тверждённых перикардите или миокардите, ассоци- ированных с инфекцией COVID-19, по результатам биопсии или МРТ сердца.
Диагностика
- ЭхоКГ по месту оказания помощи, при необхо- димости полный протокол трансторакальной ЭхоКГ.
- Биомаркеры: тропонин, креатинфосфокиназа- МВ, NT-proBNP.
- В настоящее время не определена роль эндомио- кардиальной биопсии.
- Выполнение МРТ сердца следует обсуждать в каждом конкретном случае кардиологической ко- мандой экспертов.
Тактика
- Принципы лечения: коррекция СН и противо- вирусная терапия.
- По мере получения новых данных возможно обсуждение применения для лечения противовоспа- лительных препаратов, таких как колхицин и ибу- профен.
- У пациентов с низким сердечным выбросом, не отвечающим на медикаментозную терапию, пока- зана механическая поддержка кровообращения.
- В качестве временной кардиореспираторной поддержки по показаниям возможно рассмотреть применение вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации.