Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19

Хронические коронарные синдромы

Ассоциированные риски при COVID-19

• Пациенты с хронической ИБС составляют груп- пу риска тяжелого течения COVID-19 и смерти, а также обострения ранее стабильного течения ИБС.
• Механизмы множественные (см. раздел Взаи- мосвязи COVID-19 с ССЗ).

Тактика ведения

• Обобщенного мнения в отношении тактики ведения пациентов с хронической ИБС в условиях пандемии COVID-19 на сегодняшний день нет.

Ключевые положения:

• Продолжить прием всех рекомендованных пре- паратов, с особым вниманием к терапии, стабилизи- рующей бляшку (статины, аспирин, блокаторы РААС, бета-адреноблокаторы). В настоящее время нет дока- зательств рисков, ассоциированных с приемом сер- дечно-сосудистых препаратов, и вероятностью зара- жения коронавирусной инфекцией. Возможны лекар- ственные взаимодействия (см. раздел Аспекты диагностики заболеваний сердечно-сосудистой сис- темы при COVID-19).

• Рассмотреть возможность усиления антитром- боцитарной терапии у пациентов с предшествующи- ми вмешательствами на коронарных артериях.
• Определить пациентов группы риска развития осложнений в краткосрочном периоде, требующих приоритетного внимания.
• Исключить острый коронарный синдром (ОКС) (ЭКГ, анализ уровня тропонина), рассмотреть индивидуально в зависимости от клиники необходи- мость визуализирующих методов (ЭхоКГ, КТ сердца, коронарной ангиографии). Выполнение КТ сердца может быть предпочтительнее коронарной ангиогра- фии с учетом высокой нагрузки на персонал рентген- ангиографических операционных в условиях высо- кого потока экстренных пациентов.

ОКС при COVID-19

Частота

• Точных данных о частоте ОКС при COVID-19 нет. Возможна более высокая заболеваемость в период пандемии.

Особенности в период пандемии

• ОКС (острый ИМ и нестабильная стенокар- дия) — неотложное состояние, характеризующееся сохраняющейся высокой частотой неблагоприятных исходов в период лечения в стационаре и ассоцииро- ванное со значимым увеличением риска неблагопри- ятный событий в отдалённом периоде.
• Высокий риск развития ОКС характерен для тех же категорий пациентов (старшие возрастные группы, сопутствующие АГ, СД, ИБС), что и тяжёлое течение COVID-19 с высоким риском летального исхода.
• Развитие ОКС может быть патогенетически связано с инфекционным процессом и провоциро- ваться им.
• Специфическое поражение миокарда, харак- терное для COVID-19 и часто сопровождающееся повышением уровня тропонина, может создавать трудности при дифференциальной диагностике и способствовать гипердиагностике ОКС на фоне коронавирусной инфекции.
• В случае поступления значительного числа пациентов с COVID-19 в условиях относительного дефицита ресурсов системы здравоохранения и необ- ходимости проведения медицинской сортировки поступающих пациентов с ОКС, следует ориентиро- ваться на возможность отложить проведение чрес- кожного коронарного вмешательства (ЧКВ) пациен- там невысокого риска при условии проведения в пол- ном объёме консервативной терапии, сохранении доступа к экстренным ЧКВ пациентам высокого риска и с жизнеугрожающими осложнениями.
• В случае появления симптомов ОКС, измене- ний ЭКГ, повышения уровня тропонина, нарушений локальной сократимости и снижения глобальной сократимости ЛЖ по данным ЭхоКГ у пациента с тяжёлым течением COVID-19, нуждающегося в ле- чении в условиях реанимационного отделения, необ- ходима тщательная оценка целесообразности выпол- нения коронарографии, поскольку в подавляющем большинстве подобных случаев данные изменения не связаны со значимым обструктивным поражением коронарного русла или интракоронарным тромбозом.
• Наличие COVID-19 или необходимость проведе- ния противоэпидемических мероприятий не должны приводить к ограничению доступа пациентов с ОКС к необходимой медицинской помощи, прежде всего, ЧКВ.

Диагностика

• В условиях распространения коронавирусной инфекции повышение уровня тропонина может определяться специфическим поражением миокарда или миокардитом, стрессорной кардиомиопатией или ИМ 2 типа, резвившимся на фоне инфекции, поэтому интерпретация результатов определения уровня тропонина должна проводиться в контексте клинической картины (см. раздел Контроль уровня биомаркеров).
• При диагностике ОКС следует ориентироваться на весь комплекс клинических проявлений — типич- ные клинические симптомы, изменения ЭКГ, нару- шения локальной сократимости ЛЖ, характерные осложнения (нарушения ритма и острая СН).
• Рутинное определение уровня тропонина паци- ентам без клинических проявлений ОКС, имеющих неспецифические симптомы на фоне коронавирус- ной инфекции, не рекомендуется.

Маршрутизация

• Маршрутизация пациентов с ОКС на уровне региона в условиях эпидемии должна быть пересмот- рена.

• В случае наличия в регионе нескольких ЧКВ- центров, расположенных на небольшом расстоянии (например, в пределах одного города) следует рассмот- реть возможность направлять пациентов с подтвер- ждённым COVID-19 или высоким риском инфекции (симптомы, установленный контакт с больным) и ОКС в один изолированный ЧКВ-центр;
• При наличии только одного ЧКВ центра, рас- полагающего несколькими рентгеноперационными, одна из них должна быть выделена в изолированную зону для инфицированных пациентов, со строгим разделением потоков пациентов с коронавирусной инфекцией (или её высокой вероятностью) и неин- фицированных, включая раздельные палаты реани- мации и интенсивной терапии;
• При наличии одного ЧКВ-центра с одной рент- геноперационной необходимо разделение потоков пациентов в зависимости от эпидемиологического статуса, включая раздельные палаты реанимации и интенсивной терапии, и внедрение протокола проведения интервенционных вмешательств инфициро- ванным пациентам с соблюдением необходимых мер защиты и проведением заключительной дезинфекции.
• При изменении порядка маршрутизации паци- ентов с ОКС необходимо учитывать имеющиеся региональные особенности (доступные возможности проведения реперфузионной терапии, дополнитель- ный коечный фонд, возможности амбулаторного наблюдения в случае ранней выписки), текущую эпи- демиологическую ситуацию и её прогнозируемую динамику.
• Информирование населения о необходимости своевременного обращения за медицинской по- мощью при появлении болей в грудной клетке и дру- гих симптомов ОКС имеет особую важность в усло- виях эпидемии и карантинных мероприятий, когда доля пациентов, обратившихся за помощью в позд- ние сроки заболевания, увеличивается.
• Следует рассматривать прямую транспортировку пациентов наиболее высокого риска в региональные сосудистые центры даже из отдалённых районов.
• Стабильные пациенты с ОКС без подъёма сег- мента ST (ОКСбпST), как и стабильные пациенты с ОКС с сопутствующей COVID-19, могут направ- ляться в региональные стационары без возможности проведения инвазивных вмешательств с целью сни- жения нагрузки на ведущие стационары региона, осуществляющие оказание высокотехнологичной помощи, с последующим переводом для ЧКВ в слу- чае дестабилизации или рекомендацией отсрочен- ного проведения вмешательства в случае эффектив- ности консервативной терапии.
• Рекомендуется организация региональных кон- сультативных центров для распределения потоков пациентов, в т.ч. в зависимости от вероятности сопут- ствующего COVID-19, проведения дистанционных консультаций, включая передачу ЭКГ для решения вопроса о целесообразности тромболитической тера- пии и принятии решения о маршруте госпитализации.
• Рекомендуется организация амбулаторного наблюдения пациентов, выписанных из стационара, с использованием дистанционных технологий, с целью поддержки ранней выписки из стационара пациентов, находящихся в стабильном состоянии.