Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19

Повреждение сердечно-сосудистой системы, ассоци- ированное с противовирусной терапией

• Обсуждается ассоциированное с противови- русной терапией поражение сердца при лечении COVID-19 (см. раздел Лекарственная терапия сочета- ния COVID-19 и ССЗ). Поэтому при лечении COVID- 19, особенно при использовании противовирусных препаратов, необходим регулярный мониторинг риска кардиотоксичности.

Аспекты диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19

Общие рекомендации по оценке кардиального ста- туса при пандемии COVID-19

• Грамотное распределение потоков пациентов и очередности выполнения вмешательств. Рассмот- реть возможность отложить/перенести любое иссле- дование или процедуру, которые вряд ли напрямую повлияют на выбор тактики ведения или исходы в течение следующих нескольких месяцев.
• Решения о том, какие исследования/проце- дуры выполнять (или не выполнять), должны осно- вываться на индивидуальной оценке риска с учетом клинического статуса пациента и должны быть задо- кументированы в медицинской карте.
• Предпочтительное выполнение исследований, которые могут проводиться альтернативными спосо- бами или дистанционно.
• Использование телемедицинских технологий и изолированных рабочих станций для чтения и интерпретации для обеспечения социального дистанцирования и ограничения риска вирусного воздействия на персонал.
• Телеметрия (удалённый мониторинг) должна использоваться для всех пациентов в критическом состоянии.
• Усилия по поддержанию здоровья персонала, выполняющего исследование, технического персо- нала и обследуемых пациентов. Использование средств индивидуальной защиты с учётом вида иссле- дования, статуса пациента по инфекции COVID-19, места выполнения исследования.
• Опрос пациентов и посетителей при записи на обследование/прием и на входе в медицинское учреждение на симптомы острого респираторного заболевания (лихорадка, кашель, затрудненное дыха- ние) или желудочно-кишечные симптомы и вероят- ность заражения SARS-CoV-2 в последние 2 недели.
• Социальное дистанцирование — расстояние не менее 1,8 м между людьми в месте ожидания иссле- дования и в кабинете/на рабочем месте, насколько это возможно.
• Заболевшие работники должны оставаться дома.
• Соблюдение гигиенических правил пациен- том, техническим персоналом и специалистами. При недоступности мыла и воды — использование дезин- фицирующего средства для рук, содержащего не ме- нее 60% спирта. Соблюдение стандартных мер предо- сторожности для инфекций, передаваемым воз- душно-капельным путем.
• Увеличение интервалов между исследованиями для обеспечения достаточного времени для обработ- ки оборудования.
• Разработка локальных протоколов и стандартных операционных процедур в отдельных учреждениях.

Контроль симптомов

• Настороженность в отношении COVID-19 у пациентов, впервые обратившихся к врачу с жало- бами на сердцебиение и чувство стеснения в груди.
• Оценка сопутствующих респираторных сим- птомов (лихорадка и кашель) и эпидемиологического анамнеза.

Электрокардиография

• При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния.
• Перед началом лечения азитромицином, хлорохи- ном/гидроксихлорохином, лопинавиром+ритонави- ром — оценка продолжительности интервала QT, кор- ригированного по формуле Bazett (QTc), она не долж- на превышать 480 мс; далее мониторинг 1 раз в 5 дней или при появлении жалоб.
• Ежедневная регистрация электрокардиограм- мы (ЭКГ) при тяжелой форме COVID-19.
• По возможности — печать ЭКГ осуществлять с внутреннего монитора, чтобы минимизировать кон- таминацию оборудования.

Контроль уровня биомаркеров

• Роль различных лабораторных маркеров в оценке тяжести клинического статуса и прогноза у пациентов с COVID-19 в настоящее время изучается.
• Следует рассмотреть регулярный контроль уров- ня тропонина (ежедневно в ОРИТ, через день — у стационарных пациентов) для выявления пациентов группы риска.
• Изолированного повышения тропонина недо- статочно для диагностики инфаркта миокарда (ИМ), необходимо учитывать клинические проявления, изменения ЭКГ, данных эхокардиографии (ЭхоКГ). Частота острого ИМ 1 типа при COVID-19 низкая.
• Более высокие уровни интерлейкина-6, D-ди- мера, глюкозы, фибриногена, высокочувствитель- ного С-реактивного белка в плазме крови являются маркерами тяжести COVID-19 и могут быть исполь- зованы для стратификации риска и определения так- тики ведения пациентов.

• Диагностика тромботических осложнений со- гласно действующим рекомендациям.

• BNP или NT-proBNP — биомаркеры миокарди- ального стресса, часто повышаются у пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями. Кли- ническая значимость этих изменений неясна.

• Повышение BNP или NT-proBNP не должно служить основанием для изменения/интенсификации терапии СН в отсутствие клинических оснований.
• Проведение ЭхоКГ у пациентов с COVID-19 и повышением натрийуретических пептидов следует ограничить случаями, когда результаты исследования предположительно могут повлиять на исход.

ЭхоКГ

• Не рекомендовано рутинное выполнение в усло- виях пандемии COVID-19.
• Использование только по показаниям, при ус- ловии, что результаты исследования обеспечат кли- ническую пользу:

• Ухудшение в клиническом состоянии пациента;
• Значительное повышение уровня тропонина;
• Значимые изменения на ЭКГ;
• Шок;
• СН de novo;
• Развившаяся стойкая аритмия.

• Ограничить продолжительность исследования за счёт участия только опытного персонала, исполь- зования сокращённых протоколов, направленных на решение конкретной клинической задачи;
• Выполнять исследование по месту оказания по- мощи для снижения риска распространения инфек- ции, связанного с транспортировкой пациента;
• Запись исследования для возможности дистан- ционной интерпретации результата, привлечения дру- гих экспертов к анализу;
• Чреспищеводную ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ по воз- можности отложить;
• Ограничить участие в исследованиях у пациен- тов с подозреваемым/подтверждённым COVID-19 у медицинского персонала из групп высокого риска: