Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19

Противоэпидемические меры при оказании помощи пациентам с ОКС

• Оценку эпиданамнеза, наличия симптомов, характерных для COVID-19 (особенно, одышки), измерение температуры тела необходимо проводить на возможно более ранних этапах оказания помощи, оптимально — на догоспитальном этапе. Больных с высокой вероятностью наличия COVID-19 необхо- димо госпитализировать в профилированные стаци- онары, при их наличии в регионе.
• В учреждениях на уровне приёмных отделений необходимо организовать оценку поступающих пациентов с ОКС, более детальную у пациентов в ста- бильном состоянии. Потоки пациентов с ОКС без симптомов вирусной инфекции или пневмонии, с низкой вероятностью COVID-19, и пациентов с известным контактом с инфицированными и/или симптомами коронавирусной инфекции целесо- образно разделить с момента поступления в стацио- нар, однако все экстренно госпитализированные в стационар пациенты, вплоть до лабораторного исключения коронавирусной инфекции, должны рассматриваться как инфицированные.
• Экстренная помощь пациентам должна оказы- ваться с неукоснительным соблюдением мер эпиде- миологической защиты, необходима специальная подготовка персонала для минимизации связанных с данными мерами задержек.
• Экстренно госпитализируемые с представле- нием об ОКС пациенты должны подвергаться в ста- ционаре тестированию на COVID-19. У пациентов с отрицательным тестом в стабильном состоянии следует рассматривать раннюю выписку из стацио- нара на амбулаторное наблюдение для увеличения доступности коечного фонда и снижения риска инфицирования в условиях стационара.

Общие рекомендации по тактике ведения

• При оказании помощи пациентам с ОКС в со- четании с COVID-19 или при подозрении на корона- вирусную инфекцию следует придерживаться прин- ципов действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОКС как в части определе- ния тактики лечения, так и в отношении медикамен- тозной терапии.
• Следует учитывать возможность значимых меж- лекарственных взаимодействий при одновременном назначении противовирусных препаратов со стати- нами, антиагрегантными препаратами и перораль- ными антикоагулянтами, однако в настоящее время данная проблема изучена недостаточно для обосно- вания практических рекомендаций. ОКС с подъемом сегмента ST
• При ОКС с подъемом ST (ОКСпST) в качестве оптимального метода реперфузионной терапии в ран- ние сроки заболевания следует рассматривать прове- дение первичного ЧКВ, если возможна своевремен- ная транспортировка пациента в инвазивный ста- ционар.
• Высокая частота отсутствия обструктивного поражения коронарного русла по данным коронарной ангиографии у пациентов с ОКСпST в сочетании с коронавирусной инфекцией и необходимость стро- гих противоэпидемических мер не должны служить ограничением для проведения коронарографии пациенту с убедительными клиническими проявле- ниями заболевания. Вместе с тем, в случае тяжёлого течения COVID-19, наличия пневмонии, требующей наблюдения в условиях отделения реанимации, про- ведения респираторной поддержки, вероятность раз- вития ИМ 1 типа низка, и проведение коронарогра- фии в большинстве случаев нецелесообразно.
• Тромболитическую терапию необходимо рас- сматривать при невозможности своевременной транс- портировки пациента с ОКСпST в инвазивный ста- ционар или ограниченности ресурсов ЧКВ-центра, в т.ч. невозможности безопасно выполнить вмеша- тельство в рекомендуемые сроки пациенту с подтвер- ждённой коронавирусной инфекцией или высокой её вероятностью. Ограниченные возможности выпол- нения первичных ЧКВ инвазивными стационарами в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации следует рассматривать как основание для расширения использования тромболитической тера- пии на догоспитальном этапе. ОКСбпST
• У пациентов с ОКСбпST в сочетании с COVID- 19 следует проводить тщательную дифференциаль- ную диагностику и стратификацию риска для опреде- ления показаний к проведению коронарографии.
• У пациентов очень высокого риска, согласно действующим рекомендациям, следует рассматривать проведение коронарографии в короткие сроки (ран- няя инвазивная стратегия).
• У пациентов с подтверждённым или предпола- гаемым COVID-19 в сочетании с ОКСбпST промежу- точного риска, у клинически стабильных пациентов высокого риска, а также при предполагаемом ИМ 2 типа, предпочтительна первоначальная консерватив- ная стратегия с выполнением коронарографии в слу- чае дестабилизации состояния либо отсрочено, после выздоровления от коронавирусной инфекции.
• В сравнении с проведением стресс-тестов КТ- коронарная ангиография более предпочтительна для исключения обструктивного поражения коронарных артерий у пациентов, госпитализированных с пред- ставлением об ОКСбпST (см. раздел Аспекты диагно- стики заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19).

Сокращения: КАГ — коронароангиография, ОКС — острый коронарный синдром, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Нарушения ритма сердца при COVID-19

Частота

• Неспецифическое, учащенное сердцебиение бы- ло общим проявлением инфекции у 7,3%, аритмия отмечалась у 16,7% пациентов с COVID-19.
• Аритмии были более распространены у паци- ентов, находящихся в ОРИТ, по сравнению с другими стационарными пациентами (44,4% vs 6,9%).

Механизмы

• Причины развития аритмий при COVID-19 не определены, могут быть обусловлены нарушени- ями метаболизма, гипоксией, нейрогормональными или воспалительными изменениями в условиях вирусной инфекции у пациентов как с наличием ССЗ, так и без их анамнеза (см. раздел Взаимосвязи COVID-19 с ССЗ).
• Возможный механизм — гипокалиемия, генез которой связывают с потенциальным воздействием вируса на РААС.
• Противовирусные препараты могут приводить к удлинению интервала QT, что требует регулярного ЭКГ-контроля.
• Возникновение злокачественных тахиаритмий при повышении уровня тропонина должно вызывать подозрение в отношении наличия у пациента мио- кардита.

Диагностика

• Регистрация ЭКГ в 12 отведениях, прикроват- ный ЭКГ-мониторинг у пациентов, находящихся в ОРИТ;
• Определение уровня тропонина;
• Определение уровня N-концевого натрийуре- тического про-пептида (NT-proBNP) при стойких и злокачественных нарушениях ритма;
• Оценка центральной венозной сатурации (ScvO2) при наличии центрального венозного доступа у пациентов в ОРИТ (цель ScvO2 >60%);
• Оценка тиреоидного статуса (определение уровня тиреотропного гормона);
• ЭхоКГ по месту оказания помощи.

Лечение

• На сегодняшний день не существует специфи- ческих рекомендаций по профилактике и/или лече- нию нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов с COVID-19.
• Изучаемая в настоящее время терапия для лече- ния COVID-19 может иметь лекарственное взаимо- действие с антиаритмическими препаратами и/или применение такой терапии само по себе может быть ассоциировано с развитием тахи- и/или брадиарит- мий (см. раздел Аспекты диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы при COVID-19).

Неотложная терапия при тахиаритмиях у паци- ентов с COVID-19:

• Фибрилляция предсердий/трепетание пред- сердий:
• Бета-адреноблокаторы при отсутствии СН и/или шока.
• При наличии СН или пограничном/низком артериальном давлении (АД) целесообразно приме- нение амиодарона. Нет данных о более высоком риске поражения легких на фоне терапии амиодаро- ном.
• При нестабильной гемодинамике — электриче- ская кардиоверсия.
• Желудочковая тахикардия.
• Отсутствие пульса: начать сердечную реанима- цию.
• Стабильная гемодинамика: консультация кар- диолога.
• Амиодарон 150 мг или лидокаин 100 мг внутри- венно х 1.

Организация работы службы аритмологии

• У пациентов с подтверждённой/подозреваемой инфекцией COVID-19 рекомендуется отложить все плановые интервенционные вмешательства, в т.ч. катетерные аблации тахиаритмий и имплантации устройств коррекции нарушений проводимости и лечения СН.
• При наличии экстренных и жизненных показа- ний — интервенционные/хирургические аритмоло- гические вмешательства имеет смысл осуществлять после оценки риска и потенциальных преимуществ вмешательства.
• На время пандемии COVID-19 плановые ви- зиты пациентов для оценки и коррекции работы им- плантированных устройств целесообразно перене- сти. Контроль работы имплантированных устройств по возможности осуществлять с помощью средств дистанционного мониторинга.