Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
СН и COVID-19
Частота и влияние на прогноз
- Пациенты с СН составляют группу риска тяже- лого течения COVID-19 и осложнений.
- В исследовании, проведенном в Китае, СН наблюдалась у 23% пациентов, госпитализированных с COVID-19, и встречалась чаще у умерших пациен- тов по сравнению с выжившими (51,9% vs 11,7%).
- В США в ОРИТ клинически выраженную СН имели 42% пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 67% в дальнейшем появилась потреб- ность в вазопрессорной поддержке, у 72% в среднем через 1,5 дня от госпитализации — потребность в ИВЛ.
Общие рекомендации по тактике ведения
- Соблюдение основных принципов, касающих- ся образа жизни, изложенных в действующих реко- мендациях.
- Плановое посещение медицинских учреждений, социальных структур или плановую госпитализацию во время пандемии COVID-19 целесообразно отложить.
- Проведение плановой вакцинации и санации полости рта нецелесообразно в связи с высоким риском контаминации COVID-19 в медицинских учреждениях.
- Больным, находящимся в листе ожидания транс- плантации сердца, должна быть обеспечена возмож- ность телефонного контакта с лечащим врачом.
Особенности мониторинга статуса СН при лихо- радке
- Лихорадка любого происхождения существенно влияет на водно-солевой обмен и увеличивает нагрузку на сердце.
Особенности мониторинга статуса больного хронической сердечной недостаточностью (ХСН) при лихорадке:
- Необходима 3-часовая термометрия с ведением дневника.
- Необходимо ежедневно контролировать объем выпитой и выделенной жидкости и вес пациента (взвешивание в стандартных условиях натощак), измерять АД сидя и стоя с внесением показателей в соответствующий дневник.
- Резкое сокращение приема жидкости (<1,5 л) при лихорадке у больного СН нецелесообразно, однако употреблении объема более 2 литров может привести к нарастанию застоя.
- При значительном потоотделении, одышке целесообразно увеличить употребление жидкости, а дозу диуретика корректировать в зависимости от выраженности застоя (нарастание веса, одышки, потребности в возвышенном положении) или гипо- волемии (снижение АД в ортостазе >10 мм рт.ст., нарастание гематокрита, появление головокружения при вставании).
- Повышение объема потребляемой жидкости и/или возрастающая доза диуретиков могут способ- ствовать развитию гипонатриемии, поэтому в такой ситуации необходимо контролировать содержание натрия в крови и своевременно ликвидировать его дефицит.
- Парацетамол является предпочтительным жаропонижающим препаратом (все нестероидные противовоспалительные средства (НВПС), ввиду риска нефротоксичности и снижения эффективно- сти диуретической терапии, противопоказаны).
Лекарственная терапия при стабильном течении ХСН:
- Необходимо продолжить прием всех рекомен- дованных препаратов.
- В настоящее время нет доказательств о рисках применения иАПФ и АРА при инфицировании SARS-CoV-2.
- Не обоснована отмена базовой медикаментозной терапии (иАПФ/антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)/антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) в комбинации с бета-адреноблокаторами, анта- гонистами минералокортикоидных рецепторов и диу- ретиками при необходимости) у больного стабильной СН или у пациента с легкими формами COVID 19 (без поражения легких).
- В случае развития пневмонии, ассоциирован- ной с инфекцией SARS CoV-2, терапия иАПФ/АРА (АРНИ — ?) может быть временно остановлена.
Позиция по отмене АРНИ при SARS-CoV-2-ассоци- ированной пневмонии на фоне инфекции в настоя- щий момент не определена.
Тактика в случае нарастания одышки у больного ХСН при подозрении на инфекцию COVID-19
- Усиление одышки может быть связано как с декомпенсацией СН, так и с ТЭЛА, или развитием дыхательной недостаточности при пневмонии, кото- рая и в отсутствии COVID-19 может привести к тяже- лой декомпенсации СН.
Необходимы:
- Тщательный сбор эпидемиологического анам- неза;
- Выявление лихорадки и оценка респираторных симптомов (ринит, увеличение частоты дыхательных движений, кашель, хрипы);
- Рентгенография легких в двух проекциях, или ультразвуковое исследование легких, или КТ органов грудной клетки;
- Оценка маркеров воспаления (С-реактивного белка) и развернутого клинического анализа крови (лимфоцитопения или лейкоцитоз);
- ЭхоКГ по месту оказания помощи.
Лечебная тактика в случае появления лихорадки:
- Парацетамол является предпочтительным жа- ропонижающим.
- Необходимо ежедневно контролировать объем выпитой и выделенной жидкости и массу пациента, измерять АД сидя и стоя.
- При значительном потоотделении, одышке целесообразно увеличить употребление жидкости, а дозу диуретика корректировать в зависимости от выраженности застоя или гиповолемии.
- Повышение объема потребляемой жидкости и/или возрастающая доза диуретиков могут способ- ствовать развитию гипонатриемии, рекомендовано контролировать содержание натрия в крови и свое- временно ликвидировать его дефицит.
Оценка уровня NT-proBNP
При возможности определения уровня NT- proBNP у пациента с нарастающей одышкой может быть рекомендована следующая тактика:
- NT-proBNP ≥2000 пг/мл — наивысший риск; приоритет для очного осмотра и госпитализации;
- 400≤ NT-proBNP <2000 пг/мл — пациенты с про- межуточным риском, могут нуждаться в заочном кон- сультировании и проведении ЭхоКГ по возможности.