Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
Критические нарушения гемодинамики у пациентов с COVID-19
Тяжелые нарушения гемодинамики у пациен- тов с COVID-19 могут быть:
- Результатом поражения сердца (впервые раз- вившимся как осложнение COVID-19 или декомпен- сацией ХСН); — Результатом развития выраженной системной воспалительной реакции (часто называемой “цито- киновым штормом”), которая, учитывая инфекцион- ное происхождение, должна быть обозначена как септический шок.
- По своему гемодинамическому профилю по- вреждения сердца при COVID-19 могут протекать как кардиогенный шок (КШ) или в виде кардиогенного отека легких (КОЛ).
Тяжелые нарушения гемодинамики являются по- казаниями для госпитализации в ОРИТ с обязательным обеспечением следующих диагностических процедур:
- ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенография органов груд- ной клетки.
- Мониторинг за состоянием пациента — ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение АД.
- Рекомендуется катетеризация артерии с инва- зивным постоянным измерением АД (при наличии технических возможностей и соответствующей под- готовки персонала).
- Должна быть выполнена катетеризация цент- ральной вены (подключичной или яремной) и обес- печена возможность измерения центрального веноз- ного давления (ЦВД).
- Панель лабораторных исследований должна включать: клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий бе- лок и альбумин, креатинин и мочевину, аланина- минотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, общий билирубин, лактат, NT-proBNP, тропонин, коагуло- грамму (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО)). Обязательно выполнение анализа газового состава артериальной крови и крови из катетера, расположен- ного в центральной вене (SvO2), с возможностью анализа показателей кислотно-основного состояния.
- Указанные базовые лабораторные и инстру- ментальные тесты позволят определить причину кри- тических расстройств гемодинамики и начать диф- ференцированную интенсивную терапию.
КШ у пациентов с COVID-19
- КШ — это сочетание артериальной гипотонии (АДсис <90 мм рт.ст.) при нормальной волемической нагрузке сердца с признаками гипоперфузии органов и тканей.
- Основа патогенеза — выраженное снижение производительности сердца (снижение минутного объема кровообращения (МОК)) с развитием гипо- перфузии органов и тканей, приводящей к их тяжелой гипоксии, а затем — к полиорганной недостаточности.
Причины КШ при COVID-19:
- тяжелый вирусный миокардит, приводящий к катастрофическому снижению сократительной способности миокарда;
- наиболее тяжелая степень острой декомпенса- ции СН у пациентов с COVID-19 и сопутствующим заболеванием сердца.
- Диагностика: тяжелая артериальная гипотония при COVID-19 при наличии 2 дополнительных крите- риев — нарушения перфузии тканей и выраженного снижения производительности сердца.
О гипоперфузии и гипоксии тканей свидетель- ствуют следующие лабораторные показатели (должны оцениваться в динамике, поскольку могут свиде- тельствовать об адекватности проводимой терапии и являются доказанными предикторами неблагопри- ятного исхода КШ):
- Снижение SvO2 <65% (при условии отсутствия анемии и артериальной гипоксемии (SрO2 >90%)).
- Увеличение разницы в парциальном давлении углекислого газа (CO2) между артериальной кровью и кровью из центрального венозного катетера (ΔAVрСО2) >5 мм рт.ст.
- Повышение концентрации лактата выше 2 ммоль/л. — На поздних стадиях некомпенсированного КШ появляются признаки полиорганной недостаточно- сти — азотемия, рост концентрации аланинамино- трансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы.
- Ключевое значение для диагностики КШ имеет подтверждение снижения МОК. Учитывая влияние антропометрических показателей на величину МОК, при диагностике нарушений гемодинамики необхо- димо использовать индексированный показатель — сердечный индекс (СИ), рассчитываемый как отно- шение МОК к площади поверхности тела (ППТ): — СИ (л/мин/м2) = МОК/ППТ.
- О КШ свидетельствует СИ <2,2 л/мин/м2. Для расчета ППТ можно использовать следующую фор- мулу: ППТ (м2) = ((рост, см х масса тела, кг) / 3600)½.
В клинической практике у пациента с COVID- 19 определить снижение СИ можно с помощью нескольких подходов:
- ЭхоКГ. Традиционный расчет объемов ЛЖ по методу Симпсона позволяет определить ударный объем (УО) как разницу конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического (КСО) объемов. Исходя из того, что: МОК (л/мин) = УО х ЧСС (часто- та сердечных сокращений), для расчета СИ можно использовать следующую формулу: СИ (л/мин/м2) = ((КДО - КСО) х ЧСС) / ППТ. Для определения УО может быть использована допплерометрия потока в выходном тракте левого или правого желудочка (ПЖ). При этом: УО (мл) = VTI х S, где VTI — инте- грал скорость-время (площадь под кривой допплеро- граммы), а S — площадь поперечного сечения выход- ного тракта ПЖ или ЛЖ. Следует обратить внимание на дополнительные признаки — снижение фракции выброса ЛЖ, повреждение клапанного аппарата, легочную гипертензию.
- Метод Фика. Для расчета СИ по методу Фика необходимы показатели SvO2, SаО2 (или сатурация (SрО2) по пульсоксиметру), содержание гемоглобина: МОК (л/мин) = VO2 / ((SaO2 - SvO2) x Hb (г/л) x 1,34), где VO2 (потребление кислорода, мл/мин) = 125 х ППТ.
- Применение методов препульмональной (кате- тер Сван-Ганца) или транспульмональной (PiCCO) термодилюции (при соответствующем техническом обеспечении).