Гипопаратиреоз у взрослых

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Пациентам с подозрением на гипопаратиреоз для исключения вторичных причин гипокальциемии рекомендуется исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня креатинина в крови с расчетом СКФ [73–75,86–89].

Комментарии:

при тяжелой гипомагниемии снижается секреция ПТГ и повышается резистентность к ПТГ костей и почек;
тяжелый дефицит витамина D может быть ассоциирован с гипокальциемией. Оценка статуса витамина D проводится путем определения 25(ОН)D, что является наиболее доступным и надежным методом лабораторной диагностики. Рекомендуется проверка надежности используемого метода определения 25(ОН)D относительно общепринятых международных стандартов (DEQAS, NIST). Определение уровня активного метаболита 1,25(ОН)₂D не показано, так как данный метаболит имеет короткий период полувыведения и не отражает статуса витамина D в организме;
при острой гиперфосфатемии фосфор активно связывает кальций, что приводит к его отложению главным образом в костях, а также в других тканях, вызывая гипокальциемию;
гипокальциемия часто наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развитии ХБП, особенно на стадиях ХБП 4 и 5. Гипокальциемия при ХБП является следствием снижения синтеза 1,25(ОН)₂D и сопровождается гиперфосфатемией, которая в свою очередь приводит к отложению фосфатов кальция в мягких тканях, тем самым еще более способствуя гипокальциемии.
Расчет СКФ по EPI производится по формуле: СКФ = a × (креaтинин крови (мг/дл)/b) c × (0.993) возраст. Переменная «а» имеет следующие значения в зависимости от расы и пола: чернокожие: женщины = 166; мужчины = 164; белые/представители других рас: женщины =144; мужчины = 141. Переменная «b» имеет следующие значения в зависимости от расы и пола: женщины = 0.7; мужчины = 0.9. Переменная «с» имеет следующие значения в зависимости от расы и измерения креатинина: женщины: креатинин в крови <= 0.7 мг/дл = -0.329; креатинин в крови > 0.7 мг/дл = -1.209; мужчины: креатинин в крови <= 0.7 мг/дл = -0.411; креатинин в крови > 0.7 мг/дл = -1.209. [https://www.kidney.org/content/ckd-epi-creatinine-equation-2009]

Пациентам с послеоперационным гипопаратиреозом рекомендуется устанавливать хроническую форму заболевания при сохранении гипокальциемии в сочетании с низким или низко нормальным уровнем ПТГ спустя 6 и более месяцев после проведения хирургического вмешательства в области шеи [1,33,74–79,82,85,90].

Комментарии: около 60-70% случаев послеоперационной гипокальциемии имеют транзиторный характер и разрешаются в течение 4-6 недель после операции (транзиторный гипопаратиреоз). Стойкая гипокальциемия (сохранение потребности в терапии препаратами витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**) и препаратами кальция) в сочетании с уровнем ПТГ ниже референсных значений спустя 6 и более месяцев после хирургического лечения свидетельствуют о развитии хронического гипопаратиреоза.

Пациентам с гипопаратиреозом рекомендован динамический мониторинг показателей крови и мочи (исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня кальция в моче (суточный анализ)) для оценки адекватности проводимой терапии [74,75,84].

Комментарии: динамическое исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови (с расчетом альбумин-скорректированного кальция), исследование уровня фосфора в крови, исследование уровня креатинина в крови с расчетом СКФ в случае компенсации заболевания рекомендовано проводить с частотой 1 раз в 3-6 месяцев. При отсутствии компенсации гипопаратиреоза и/или коррекции доз стандартной терапии рекомендована более частая оценка показателей фосфорно-кальциевого обмена, до нескольких раз в неделю, для оценки адекватности подобранной терапии.

Динамический мониторинг суточной экскреции кальция (исследование уровня кальция в моче) рекомендовано проводить 1 раз в 6-12 месяцев. В случае выявления гиперкальциурии и/или назначении тиазидов или тиазидоподобных диуретиков контрольное исследование уровня кальция в суточной моче рекомендовано выполнить через 1,5-2 месяца для оценки адекватности проводимого лечения.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано проведение комплексного обследования с целью активного выявления осложнений заболевания.

Пациентам с гипопаратиреозом рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек и/или компьютерной томографии почек и надпочечников для оценки их структурных изменений в связи с повышенным риском нефролитиаза/нефрокальциноза [74,75,91–100,174-177].

Комментарии: у пациентов с хроническим гипопаратиреозом на фоне приема терапии препаратами витамина D и его аналогов, препаратами кальция значимо повышается риск развития нефролитиаза/нефрокальциноза. Регулярное проведение визуализирующих методик способствует раннему выявлению данных осложнений. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) более предпочтительно для диагностики медуллярного нефрокальциноза у пациентов с гипопаратиреозом. Кратность обследования определяется индивидуально в зависимости от имеющихся изменений, однако большинство экспертов предлагают проведение ультразвукового исследования почек и/или компьютерной томографии почек и надпочечников 1 раз в год.

Пациентам с хроническим гипопаратиреозом при длительности заболевания более 10 лет для выявления катаракты рекомендовано периодическое проведение комплексного офтальмологического обследования (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный) [101,102, 178].

Комментарии: у пациентов с хроническим гипопаратиреозом повышен риск развития катаракты. Продолжительность заболевания, а также отсутствие компенсации гипопаратиреоза рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов, однако в настоящий момент отсутствует понимание патогенеза развития катаракты при гипопаратиреозе. Пациентам с длительным анамнезом гипопаратиреоза показано наблюдение у офтальмолога (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный) с целью своевременной диагностики развития катаракты и определения потребности в специализированном ее лечении.

При наличии неврологической симптоматики пациентам с хроническим гипопаратиреозом рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга и прием (осмотр, консультация) врача-невролога [43,45,53,55,74,75,103,104].

Комментарии: клинические проявления кальцификации различных отделов центральной нервной системы у пациентов с длительным анамнезом гипопаратиреоза неспецифичны. К наиболее распространенным относятся двигательные нарушения: ригидность мышц, паркинсонизм, гиперкинезы (хорея, тремор, дистония, атетоз, орофациальная дискинезия); когнитивные расстройства; мозжечковые симптомы и нарушения речи. В ряде случаев отмечаются эпилептические приступы, деменция. Нередко наблюдается сочетание различных клинических симптомов. Вопрос о наличии патогенетической взаимосвязи между неврологической симптоматикой и объемом, локализацией обызвествлений остается противоречивым. При возникновении данных симптомов и/или выявлении кальцификации базальных ганглиев по данным КТ головного мозга показан прием (осмотр, консультация) врача-невролога.

Пациентам с хроническим гипопаратиреозом не рекомендуется регулярное проведение DXA для оценки состояния костного ткани [45,74,75,105–108].

Комментарии: при гипопаратиреозе костный обмен замедлен, таким образом отсутствуют предпосылки к снижению МПК с течением времени в отсутствие сопутствующих факторов риска, таких как терапия глюкокортикоидами. Для оценки состояния костной ткани пациентам с хроническим гипопаратиреозом желательно проведение комплексного обследования, включающего определение маркеров костного обмена (определение C-концевого телопептида в крови, исследование уровня остеокальцина в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) и рентгенографию костей (рентгенография позвоночника грудной отдел (1 проекция), рентгенография позвоночника поясничный отдел (1 проекция), рентгенография пораженной части костного скелета).