Гипопаратиреоз у взрослых

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1 Лечение острой гипокальциемии

Для купирования острой гипокальциемии рекомендуется установка центрального венозного катетера, что позволит предотвратить склерозирование периферических вен вследствие инфузии препаратов кальция. Предпочтительно использование кальция глюконата**, так как кальция хлорид имеет серьезные осложнения в виде некроза мягких тканей, в случае выхода раствора из сосудистого русла.

Для купирования острой гипокальциемии используется внутривенное введение препаратов кальция в 2 этапа: 1-2 ампулы 10% раствора кальция глюконата**, содержащие 90-180 мг элементарного кальция соответственно, в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (или в 5% раствора декстрозы**) в течение 10-20 минут; последующее медленное внутривенное введение кальция глюконата** 100 мл (10 ампул) со скоростью 0,5-1,5 мг/кг/час в 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (или 5% раствора декстрозы) в течение, в среднем, 8-10 часов.

В зависимости от ситуации могут быть использованы следующие варианты парентерального введения препаратов кальция:

1. Введение кальция глюконата** внутривенно болюсно в количестве 20-60 мл – быстро без разведения 0,9% раствором натрия хлорида** (или в 5% раствора декстрозы). Метод используется при выраженных симптомах гипокальцемии (пациенты с клинической картиной «страха смерти» или в бессознательном состоянии). Доза вводимого кальция определяется по появлению диспепсических жалоб.
2. Введение половины дозы кальция глюконата** внутривенно болюсно без разведения (40-50 мл 10% раствора кальция глюконата**), остальная доза кальция (50-60 мл 10% раствора кальция глюконата**) вводится внутривенно медленно в разведенном состоянии (0,9% раствора натрия хлорида** или 5% декстрозы**) со скоростью для инфузомата 0,5-1,5 мкг/кг/час. Данный способ введения является самым частым для купирования острой гипокальцемии, позволяющим быстро нормализовать клиническое состояние пациента.
3. Введение всей дозы парентеральных препаратов кальция (80-100 мл 10% раствора кальция глюконата**) разведенного в растворе (0,9% натрия хлорида** или 5% декстрозы**). Метод используется преимущественно для поддержания адекватного уровня кальция с целью профилактики развития острой гипокальцемии.

Парентеральное введение препаратов кальция всегда прекращается при появлении диспептических жалоб (тошнота, рвота).

Внутривенное введение кальция требует осторожности у больных с гипокалиемией и у пациентов, принимающих дигоксин**, в связи с повышенным риском аритмий.

Одновременно назначаются пероральные препараты кальция и препараты витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**). Цель терапии – купирование симптомов острой гипокальциемии вследствие гипопаратиреоза и нормализация показателей общего и ионизированного кальция на нижней границе референсных значений или несколько ниже в отсутствие клинических симптомов гипокальциемии. Для коррекции терапии необходим частый контроль уровня кальция крови (каждые 6-12 часов в начале лечения, после стабилизации состояния пациента – каждые 24 часа).

Стоить отметить, что при наличии у пациента выраженной гипомагниемии показана ее коррекция с использованием как пероральных препаратов (препараты комбинации различных препаратов магния 300-400 мг/сут), так и внутривенных форм – внутривенно струйно 2 грамма магния сульфата** в течение 10-20 минут, внутривенно капельно 25% раствор магния сульфата** 2-4 грамма в 150-200 мл физиологического раствора натрия хлорида**.

Алгоритм купирования острой гипокальциемии вследствие гипопаратиреоза:

1) Кальция глюконат** 20-60 мл в/в болюсно, и/или 1-2 ампулы 10% раствора кальция глюконата** (90-180 мг элементарного кальция соответственно) в 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (или 5% водного раствора декстрозы**) в/в в течение 10-20 минут с одновременным назначением пероральных препаратов кальция и препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**). При необходимости может быть продолжена инфузионная терапия кальция глюконатом** по схеме: 10 ампул 10% раствора кальция глюконата** (900 мг элементарного кальция) в 1000 мл 0,9% раствора NaCl** (или 5% раствора декстрозы**) со скоростью 50 мл/час (в среднем в течение 8-10 часов).

2) Препараты витамина D и его аналогов (альфакальцидол** в среднем 3-3,5 мкг/сут и/или кальцитриол** 1,5-2 мкг/сут перорально) в сочетании с препаратами кальция  в среднем 3000 мг по элементарному кальцию внутрь на 3-6 приемов в сутки во время или сразу после приема пищи). При сохранении гипокальциемии могут быть применены более высокие дозы под контролем кальция и фосфора крови.

7.2 Ведение беременности при гипопаратиреозе

Физиологические аспекты регуляции минерального обмена во время беременности

К одному из основных компенсаторных механизмов, обеспечивающих плод достаточным количеством кальция во время беременности, относится усиление его абсорбции в кишечнике матери. В период лактации адекватная концентрация кальция в грудном молоке достигается, в основном, за счет усиления резорбтивных процессов в костной ткани. Эти изменения связаны с увеличением продукции таких ключевых гормонов как кальцитриол и ПТГ-подобный пептид (ПТГпП).

Увеличение синтеза кальцитриола наблюдается с I триместра и к концу беременности его уровень составляет до 2-3 норм. Регуляция метаболизма витамина D у беременной женщины в основном зависит от активности 1α-гидроксилазы почек, находящейся под контролем эстрогенов, пролактина и человеческого плацентарного лактогена. При этом уровень 25(ОН)D остается стабильным, несмотря на усиление его конверсии в активную форму. Во многих тканях организма, включая молочные железы, децидуальную оболочку, плаценту и др., увеличивается синтез ПТГпП. Уровень ПТГпП возрастает с 3 по 13 неделю гестации, и более чем втрое превышает показатель до беременности. Именно в эти периоды ПТГпП действует как эндокринный фактор, регулирующий минеральный и костный гомеостаз независимо от ПТГ. ПТГпП так же, как и ПТГ, способен стимулировать резорбцию костной ткани, реабсорбцию кальция в почках, что в комплексе обеспечивает насыщение грудного молока необходимым для новорожденного количеством кальция.

Продукция ПТГ ОЩЖ при наступлении беременности снижается и его уровень в крови держится в низко-нормальном диапазоне или даже ниже популяционных референсных показателей в I триместре, что связано с гестационным повышением продукции ПТГпП и кальцитриола с 3-ей недели беременности. Таким образом, ПТГ, как регулятор фосфорно-кальциевого обмена, теряет свою доминирующую роль в этот период и только к концу III-го триместра его продукция восстанавливается.

Кальцитонин – гормон-антагонист ПТГ, продуцируемый С-клетками щитовидной железы, а в периоды беременности и лактации – молочными железами и плацентой. Повышение уровня кальцитонина во время беременности и лактации отмечено также у пациенток, ранее перенесших тотальную тиреоидэктомию. Увеличение синтеза этого гормона во время беременности реализуется за счет эффектов эстрогенов (эстрадиола, эстрона и эстриола) и направлено на подавление активной деминерализации скелета матери.

Во время беременности и лактации за счет увеличения объема циркулирующей крови и гемодилюции снижается уровень общего кальция сыворотки крови, в то время как уровни альбумин-скорректированного и ионизированного кальция остаются неизменными. Уровень кальция крови плода, как правило, оказывается несколько выше показателей кальциемии у матери.

Исследования по ведению беременности на фоне хронического гипопаратиреоза ограничены небольшими выборками (чаще описание серии клинических случаев). Тем не менее, экспертное сообщество выделяет ключевые положения по тактике ведения и лечения данного заболевания при гестации.

Основные принципы по ведению беременности у пациентки с хроническим гипопаратиреозом:

• оптимальным считается поддержание уровней ионизированного и альбумин-скорректированного кальция крови в пределах нижне-нормального диапазона (для альбумин-скорректированного кальция в пределах 2,1-2,3 ммоль/л, для ионизированного кальция – в пределах 1,05-1,15 ммоль/л) во избежание неблагоприятного воздействия на развитие ОЩЖ плода. Для расчета уровня альбумин-скорректированного кальция применяют формулу: альбумин-скорректированный кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный уровень общего кальция плазмы (ммоль/л) + 0,02 × (40 - измеренный уровень альбумина плазмы (г/л));
• в период гестации следует проводить мониторинг показателей фосфорно-кальциевого обмена (исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня ионизированного кальция в крови, исследование уровня фосфора в крови) с частотой не реже чем 1 раз в 4-6 недель для профилактики гипо- и гиперкальциемии;
• в случае изменения терапии может потребоваться более частый контроль, в среднем 1 раз в 7-14 дней до достижения целевых показателей кальциемии;
• следует поддерживать уровни фосфора, магния и 25(ОН)D в пределах референсного диапазона;
• следует прекратить лечение тиазидами/тиазидоподобными диуретиками на период беременности и лактации;
• следует прекратить лечение препаратами паратиреоидных гормонов и их аналогами на период беременности и лактации;
• пациентки с хроническим гипопаратиреозом нуждаются в обучении, направленном на повышение информированности о симптоматике гипо- и гиперкальциемии.

В представленных исследованиях по лечению хронического гипопаратиреоза во время беременности у женщин наблюдались значительные изменения потребности в препаратах кальция и препаратах витамина D и его аналогов (чаще кальцитриола**, реже #альфакальцидола) в зависимости от срока гестации и периода лактации. Средние дозы препаратов кальция достигали 2000-3000 мг в сутки, дозы кальцитриола** – 1-2 мкг в сутки, дозы #альфакальцидола – в среднем 2 мкг в сутки. Лабораторный контроль проводился каждые 4-6 недель в течение всей беременности для обеспечения адекватного управления состоянием и корректировки дозировок при необходимости. Важно отметить, что несмотря на то, что беременность и период лактации заявлены в противопоказаниях для кальцитриола**/#альфакальцидола**, альтернатив для лечения хронического гипопаратиреоза в период гестации не существуют. В доступных исследованиях продемонстрирована безопасность применения данных лекарственных препаратов в указанных дозах [180-182].