Гипопаратиреоз у взрослых

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

У пациентов с гипопаратиреозом рекомендовано поддерживать уровень 25-ОН витамина D в диапазоне, рекомендованном для общей популяции [1,74,75,82,117–121].

Комментарии:

в настоящее время, в связи с отсутствием сравнительных исследований, ограничены данные о преимуществах использования комбинированной терапии препаратами витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**) и нативной формы витамина D (колекальциферол**) над монотерапией препаратами витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**). Тем не менее, частота госпитализаций с острой гипокальциемией значимо выше на монотерапии препаратами витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**), чем на терапии нативными формами витамина D (колекальциферол**) в супрафизиологических дозах. Эти данные могут быть объяснены различными периодами полувыведения препаратов, когда при достижении адекватного уровня 25(ОН)D колебания кальциемии крови менее выражены, чем при использовании короткодействующего препарата витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**).
Для больных с гипопаратиреозом, также, как и для общей популяции, в большинстве случаев характерен недостаток или дефицит витамина D. В связи с чем для его коррекции целесообразно использование нативных форм витамина D (колекальциферол**).
Для российской популяции оптимальные уровни 25(ОН)D установлены в диапазоне 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л). Уровни 25(ОН)D более 100 нг/мл (250 нмоль/л) могут стать причиной токсического воздействия витамина D на организм и не рекомендуются.
Недостаточность витамина D ассоциирована с нарушением процессов минерализации, ремоделирования костной ткани. Однако функции витамина D не ограничиваются только контролем фосфорно-кальциевого обмена, он также влияет на многие физиологические процессы в организме. Внескелетные («неклассические») эффекты витамина D реализуются за счет наличия во многих клетках специфических рецепторов (VDR), кроме того в некоторых тканях присутствует собственная 1 альфа-гидроксилаза для внутриклеточного синтеза активной формы гормона.
Терапия препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**) не оказывает влияния на уровень 25(ОН)D сыворотки крови.

Пациентам с хроническим гипопаратиреозом при наличии гиперфосфатемии и/или превышении целевых показателей кальция в суточной моче на фоне нормокальциемии для выявления «скрытых» эпизодов гипо-/гиперкальциемий и персонализированного подбора терапии с указанием индивидуальной кратности и времени приема препаратов рекомендовано проведение суточного профиля кальциемии (12-кратное исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня альбумина в крови с расчетом альбумин-скорректированного кальция крови в сутки) [101,122].

Комментарии: наличие целевого уровня кальция сыворотки крови в ранние утренние часы на фоне приема стандартной терапии может быть недостаточным критерием для определения компенсации заболевания. Учитывая относительно короткий период полувыведения препаратов витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) для стабильного поддержания целевых значений кальция крови их прием рекомендуется осуществлять несколько раз в сутки. Исследование суточного профиля кальциемии у пациентов с хроническим гипопаратиреозом на фоне приема стандартной терапии является полезным инструментом для оценки эффективности действия препаратов на протяжении суток. Это позволяет зафиксировать колебания уровня кальция крови, которые лежат в основе несоответствия лабораторной и клинической компенсации гипопаратиреоза, особенно среди пациентов с гиперфосфатемией и/или превышением целевых показателей кальция суточной мочи.

Методология проведения суточного профиля кальциемии у пациентов с хроническим гипопаратиреозом подразумевает исследование уровня общего кальция в крови и исследование уровня альбумина в крови (с расчетом альбумин-скорректированного кальция крови) в крови каждые 2 часа в течение суток на фоне приема стандартной терапии гипопаратиреоза. В течение суток, когда проводятся замеры уровня кальция крови, пациент ведет дневник, в котором отмечает время приема и дозы препаратов кальция и препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**). Результаты суточной кальциемии анализируются врачом-эндокринологом вместе с графиком приема лекарственной терапии пациента. На основании полученной информации врачом-эндокринологом делаются выводы о необходимости коррекции доз и/или кратности приема препаратов кальция и препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**).

Рекомендуется специальное обучение пациентов с гипопаратиреозом с обсуждением возможных симптомов гипо- и гиперкальциемии и/или осложнений заболевания, а также мер их профилактики в целях снижения риска жизнеугрожающих состояний [74,75].

Комментарии: рекомендовано динамическое наблюдение и регулярный мониторинг биохимических показателей крови и мочи у пациентов с гипопаратиреозом, однако, несмотря на регулярный контроль и адекватную терапию гипопаратиреоза, риск развития гипо- и гиперкальциемических состояний сохраняется. Таким образом, необходимость субъективной оценки пациентом собственного состояния, знание симптомов и проявлений заболевания, коморбидных состояний, признаков передозировки лекарственными средствами является важным аспектом в лечении и достижении долгосрочного контроля над заболеванием. В таблице 6 представлена клиническая симптоматика, о которой следует информировать пациентов, чтобы они могли самостоятельно заподозрить у себя гипо- или гиперкальциемию на ранней стадии.

Таблица 6. Клиническая симптоматика, о которой следует информировать пациентов, чтобы они могли самостоятельно заподозрить у себя гипо- или гиперкальциемию на ранней стадии.

Органы/системы	Гипокальциемия	Гиперкальциемия
Центральная нервная система	Депрессия Раздражительность Спутанность сознания и дезориентация Судороги	Слабость Головная боль Сонливость Спутанность сознания и дезориентация Снижение памяти и концентрации внимания
Нейро-мышечная система	Онемения и покалывания (парестезии) в пальцах рук и ног, околоротовой области	Мышечная слабость
Сердечно-сосудистая система	Частый, аритмичный пульс Симптомы сердечной недостаточности	Частый, аритмичный пульс Артериальная гипертензия
Желудочно-кишечный тракт	Боль в животе	Потеря аппетита Тошнота, рвота Боль в животе Запоры
Почки	-	Полиурия Сухость во рту, жажда
Органы дыхания	Затруднения дыхания Свистящее дыхание Чувство «сдавления» в горле	-

3.2 Консервативное лечение

Лекарственные препараты, используемые для лечения гипопаратиреоза представлены в таблице 7.

Таблица 7. Лекарственные препараты для лечения гипопаратиреоза (восполнения дефицита кальция, магния).

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата	Средняя суточная доза	Единицы измерения	Кратность приема
Альфакальцидол**	1,0-4,0	мкг	1-3 раз/сутки
Кальцитриол**	0,25-2,0	мкг	1-3 раз/ сутки
Препараты кальция в том числе в составе комбинированного препарата «карбонат кальция + колекальциферол**».	1000-3000 в пересчете на элементарный кальций	мг	1-4 раз/сутки
Колекальциферол**	500-2000 профилактическая доза колекальциферола**, показана при уровне 25(ОН)D>30 нг/мл (75 нмоль/л), в случае дефицита или недостаточности витамина D может потребоваться большая доза препарата.	МЕ	1 раз/сутки
#Гидрохлоротиазид**[52,123–125]	12,5-100	мг	1-2 раз/сутки
#Хлорталидон сульфаниламиды, действующие на кортикальный сегмент петли Генле.[125,126]	50-100	мг	1 раз/сутки
Препараты магния	300-400 в пересчете на элементарный магний	мг	1-3 раз/сутки

^**– препарат входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Лекарственная терапия рекомендуется всем пациентам с хроническим гипопаратиреозом с симптомами гипокальциемии и уровнем альбумин-скорректированного кальция менее 2,0 ммоль/л или ионизированного кальция сыворотки крови менее 1,0 ммоль/л. В случае бессимптомного течения хронического гипопаратиреоза и уровнем альбумин-скорректированного кальция между 2,0 ммоль/л и нижней границей референсного диапазона рекомендуется пробная терапия с последующей оценкой общего самочувствия [1,33,52,74,75,127].

Комментарии: лекарственная терапия гипопаратиреоза у пациентов с выраженными симптомами гипокальциемии не вызывает сомнений; однако необходимость лечения бессимптомных пациентов с лабораторно подтвержденной легкой гипокальциемией остается открытым вопросом. Точный уровень кальция крови, при котором должна быть инициирована терапия, не определен. Резкое снижение уровня кальция сыворотки крови может спровоцировать развитие симптомов гипокальциемии даже при сохранении лабораторной нормокальциемии. С другой стороны, медленно развивающаяся и длительно существующая выраженная гипокальциемия может не сопровождаться клинической симптоматикой, что скорее всего связано с адаптацией организма к хроническим изменениям кальциевого гомеостаза. У пациентов с сохранной функцией ОЩЖ уровень кальция поддерживается в весьма узком референсном диапазоне. Таким образом, пациентам с бессимптомным течением гипопаратиреоза может быть рекомендовано лечение с целью возможного улучшения их состояния. Если никаких улучшений не произошло после 6-12 месяцев терапии, потребность в лечении может быть пересмотрена, особенно при легкой гипокальциемии.

Пациентам с гипопаратиреозом для достижения компенсации заболевания рекомендуется назначение препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**) в сочетании с препаратами кальция [1,33,74,75,84,85,121,128–132].

Комментарии:

Стандартная терапия гипопаратиреоза включает в себя препараты витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**) и препараты кальция. Среднетерапевтические дозы кальцитриола** составляют 0,25-2,0 мкг/сутки, альфакальцидола** – 1,0-4,0 мкг/сутки. Продолжительность гиперкальциемического эффекта кальцитриола** составляет в среднем от 2 до 6 часов, альфакальцидола** – от 6 до 8 часов. Таким образом, для обеспечения стабильного уровня кальция крови требуется их многократный прием в течение суток, особенно при необходимости назначения доз более 1,5-2,0 мкг в сутки.
Для поддержания уровня кальция крови в пределах целевого уровня рекомендуется титрация доз препаратов витамина D и его аналогов, разделение суммарной дозы препарата в 2-3 приема. Титрация дозы обычно производится с шагом в 0,5 (или 0,25) мкг для альфакальцидола** и 0,25 мкг для кальцитриола**. Больший шаг изменения доз может потребоваться при выраженных гипо/гиперкальциемии. Рекомендуемый временной интервал для коррекции доз препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**) составляет 2-3 дня, что обусловлено их фармакокинетикой и как следствие, адекватной оценкой проведенных изменений. При малосимптомном течении и умеренных колебаниях показателей кальциемии лабораторная оценка адекватности скорректированных доз может быть произведена через 7-10 дней. Для оценки клинической эффективности подобранной терапии и достижения стабильных значений кальциемии может потребоваться около 2-3 месяцев, особенно для пациентов с высокой потребностью в препаратах витамина D и его аналогов.
Изолированное назначение препаратов кальция патогенетически не оправдано и вызывает лишь кратковременное повышение показателей кальциемии сыворотки крови.
Пациентам с гипопаратиреозом рекомендуется коррекция питания с высоким потреблением кальцийсодержащих продуктов.
Для лечения гипопаратиреоза (восполнения дефицита кальция) используются различные препараты кальция. Как правило, применяются препараты, содержащие кальция карбонат (40% элементарного кальция), в том числе в составе комбинированного препарата «кальция карбонат + колекальциферол» в среднесуточных дозах 1-3 г (могут быть использованы и более высокие дозы). Также могут быть использованы пищевые добавки кальция цитрата (21% элементарного кальция). При назначении необходимо учитывать особенности фармакокинетики различных препаратов: кальция карбонат лучше всасывается в кислой среде желудка, поэтому более предпочтителен прием вместе с пищей; кальция цитрат рекомендован пациентам с ахлоргидрией или получающих лечение ингибиторами протонного насоса.
Высокие дозы препаратов кальция могут снизить потребность в витамине D и его аналогах и улучшить контроль за поддержанием целевого уровня фосфора сыворотки крови, связывая фосфаты в кишечнике.

Для пациентов с хроническим гипопаратиреозом и гиперкальциурией рекомендовано снижение доз препаратов кальция и низко-солевая диета для достижения целевого уровня экскреции кальция [1,33,52,74,75,84,85,93,121,123,124,126,133–138].

Для пациентов с хроническим гипопаратиреозом и гиперкальциурией рекомендована терапия тиазидами (#гидрохлоротиазидом**)/тиазидоподобными диуретиками (#хлорталидон**) для достижения целевого уровня экскреции кальция при условии исключения передозировки препаратами кальция и препаратами витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**) [1,33,52,74,75,84,85,93,121,123,124,126,133–138].