Гипопаратиреоз у взрослых

Комментарии:

• Гиперкальциурия является фактором риска развития почечных осложнений при хроническом гипопаратиреозе, в связи с чем уровень суточной экскреции кальция рекомендовано поддерживать в пределах целевого диапазона.
• Гиперкальциурия при нормокальциемии изолированно или в сочетании с гиперфосфатемией может свидетельствовать о наличии передозировки препаратами кальция и препаратами витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**). Таким пациентам рекомендовано в первую очередь распределение суточных доз препаратов на 2-4 приема, уменьшение доз препаратов кальция и/или препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**).
• При отсутствии эффекта от выполнения диетических рекомендаций и коррекции доз препаратов, рекомендовано использование терапии тиазидами (например, #гидрохлоротиазид**). Снижая экскрецию кальция с мочой, тиазиды способствуют увеличению уровня кальция в сыворотке крови, а также снижению потребности в препаратах кальция и витамина D и его аналогов.
• Рекомендация по использованию #гидрохлоротиазида** и #хлорталидона у пациентов с гипопаратиреозом основана на результатах исследований, демонстрирующих снижение уровня экскреции кальция на фоне их применения. Эффективность тиазидов (#гидрохлоротиазид**) в качестве препаратов, снижающих суточную экскрецию кальция в моче и риски развития кальцификация почек доказаны в нескольких рандомизированных клинических исследованиях, на основании которых выполнен метаанализ (n=571) (P < 0,0001) [123]. В исследовании Santos F. и соавт. при использовании #гидрохлоротиазида** в дозе 1-2 мг/кг/сут у пациентов с хроническим гипопаратиреозом снижение суточной экскреции кальция и кальций/креатининового соотношения наблюдалось с 3,2±0,8 мг/кг/сут и 0,19±0,04 до 1,3±0,6 мг/кг/сут и 0,05±0,02 соответственно. Таким образом, применение #гидрохлоротиазида** позволяет снизить суточную экскрецию кальция с мочой у данной когорты пациентов [138]. Показано, что использование #хлорталидона у пациентов с гипопаратиреозом также приводит к снижению экскреции кальция. В исследовании Porter R.H. и соавт. было получено, что на фоне приема #хлорталидона снижение суточной экскреции кальция составило со 179 до 88 мг/сут (P < 0,001), при этом средний уровень кальция крови достиг референсного диапазона (с 8,2 мг/дл до 9,3, P < 0,05) (n=7, продолжительность исследования – 25 месяцев) [126].
• Эффективность использования тиазидов дозозависима, прием должен сочетаться с низко-солевой диетой. Рекомендовано использование тиазидов внутрь дважды в день, начальная доза #гидрохлоротиазида** может составлять 25-50 мг в сутки [52,123–125]. Сульфонамиды (#хлорталидон) могут использоваться 1 раз в сутки внутрь в дозе 25-200 мг [125,126]. Продолжительность лечения индивидуальна и зависит от достижения компенсации заболевания и развития побочных эффектов.
• Риск побочных эффектов возрастает при увеличении доз препаратов, потенциальные побочные эффекты следует тщательно контролировать во время лечения, в первую очередь осуществлять контроль электролитного состава крови (исследование уровня калия в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня магния в крови) и артериального давления.

Комментарии: высокий уровень фосфора в сыворотке крови повышает риски внескелетной кальцификации, хотя механизм данных изменений не известен.

• Для коррекции гиперфосфатемии рекомендовано соблюдение диетических рекомендаций по ограничению потребления продуктов, богатых фосфором. Рекомендовано также увеличение дозы препаратов кальция и уменьшение дозы препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**) для снижения всасывания фосфора в кишечнике.
• Гиперфосфатемия при нормокальциемии может свидетельствовать о наличии передозировки препаратами витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**).
• В свою очередь гиперфосфатемия на фоне гипокальциемии является вторичной по отношению к снижению уровня кальция сыворотки крови и не является показанием к снижению доз препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**), а напротив, к их повышению до достижения нормокальциемии.

Комментарии: нормокальциемия у пациентов с гипопаратиреозом может быть достигнута использованием терапии паратиреоидными гормонами и их аналогами (код АТХ: H05AA). В Российской Федерации зарегистрированным препаратом данной группы является #Терипаратид**, используемый для лечения остеопороза. В нескольких исследованиях по использованию препарата в лечении хронического гипопаратиреоза средняя доза составила 37±2.6 мкг/сут [142–145]. Терапия #Терипаратидом** сопровождается снижением доз препаратов кальция и препаратов витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, кальцитриол**) и способствует поддержанию уровня кальция сыворотки крови в пределах целевого уровня. Терапия #Терипаратидом** может улучшить показатели суточной экскреции кальция и качество жизни пациентов, а также снизить риски почечных осложнений. Однако на сегодняшний день не накоплено достаточно знаний о долгосрочных результатах использования данного препарата. В Российской Федерации препараты из группы «Паратиреоидные гормоны и их аналоги (код АТХ: H05AA)» не зарегистрированы по показанию лечения пациентов с гипопаратиреозом. Терапия #Терипаратидом** в режиме 20 мкг 1-2 раза в сутки подкожно может быть рассмотрена отдельным пациентам с хроническим гипопаратиреозом при отсутствии компенсации заболевания на фоне больших доз препаратов кальция и витамина D только по решению врачебной комиссии. Длительность терапии определяется индивидуально [142-145].

Эффективность и безопасность использования терапии #Терипаратидом** для лечения гипопаратиреоза продемонстрированы в открытом рандомизированном исследовании, продолжительностью 3 года (n=27, возраст 18-70 лет). Пациенты с хроническим гипопаратиреозом были рандомизированы на 2 группы: получающие стандартную терапию (средняя доза кальцитриола** 0,91±0,2 мкг/сут) и терапию #Терипаратидом** 2 раза в сутки (средняя доза 37±2,6 мкг/сут (0,5 мкг/кг)). По истечении 3-летнего периода исследования в обеих группах была достигнута компенсация гипопаратиреоза, на фоне лечения #Терипаратидом** отмечено также снижение выраженности гиперкальциурии. Таким образом, терапия #Терипаратидом**показала свою эффективность и безопасность при лечении гипопаратиреоза [142].

Преимущество использования терапии #Терипаратидом** в режиме двукратных инъекций в течение суток по сравнению с однократной инъекцией продемонстрировано в другом рандомизированном исследовании (n=30, возраст 48.6±18.4 лет). Это исследование показало, что терипаратид в режиме 20 мкг один раз в день был недостаточен для прекращения приема препаратов кальция и кальцитриола** для поддержания нормальной концентрации кальция в сыворотке. Напротив, для более чем половины пациентов, получавших терипаратид 20 мкг два раза в день, стандартная терапия была отменена.[143].

Другое рандомизированное исследование также показало преимущество использования двукратной инъекции #Терипаратида**в течение суток по сравнению с однократной инъекции у пациентов с гипопаратиреозом (n=14, возраст 4-17 лет). Длительность исследования составила 28 недель. По итогам установлено, что на фоне двукратной инъекции #Терипаратида** в течение суток удается достичь и поддержать целевые показатели кальция в течение суток, а также уменьшить вариабельность суточного профиля кальциемии, с использованием меньшей суточной дозы препарата по сравнению с режимом в 1 инъекцию #Терипаратида** в сутки (доза препарата при режиме дважды в сутки 25±15 мкг/сут; при однократной инъекции - 58 ± 28 мкг/сут; P < 0,001) [144].

В настоящее время максимальный период терапии #Терипаратидом** у детей с нехирургическими формами гипопаратиреоза составляет 6,9±3,1 года (1,5; 10), в средней дозе 0,75±0,15 мкг/кг/сут. На фоне лечения отмечается значимое снижение потребности в препаратах кальция и препаратов витамина D и его аналогов, положительная динамика маркеров костной резорбции [145].