3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1 Цели лечения и мониторинга гипопаратиреоза
Основные цели долгосрочной терапии гипопаратиреоза представлены в таблице 5.
Таблица 5. Основные цели долгосрочной терапии гипопаратиреоза.
| Параметры | Цели лечения | Целевой диапазон |
| Уровень альбумин-скорректированного кальция крови | Поддержание на нижней границе или несколько ниже нижней границы референсного диапазона лаборатории у пациентов без клинических симптомов гипокальциемии | 2,1-2,3 ммоль/л |
| Уровень суточной экскреции кальция (исследование уровня кальция в суточной моче) | Поддержание в пределах целевого диапазона | Мужчины: <7,5 ммоль/сут Женщины: <6,25 ммоль/сут |
| Уровень фосфора сыворотки крови | Поддержание в пределах референсного диапазона лаборатории |
| Уровень магния сыворотки крови | Поддержание в пределах референсного диапазона лаборатории |
| Уровень 25(ОН)витамина D | Как в общей популяции | 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л) |
| Общее самочувствие и качество жизни | Персонализированное лечение |
| Информированность/образование | Информирование пациента о симптомах гипокальциемии и гиперкальциемии, осложнениях заболевания |
У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень кальция сыворотки крови (альбумин-скорректированный или ионизированный кальций) в пределах нижней границы или чуть ниже нижней границы референсного диапазона при условии отсутствия симптомов и признаков гипокальциемии с целью профилактики развития осложнений заболевания [74,75,78,114].
Комментарии: в настоящее время не достигнуто единого консенсуса относительно оптимального уровня кальция сыворотки крови на фоне терапии гипопаратиреоза. Поддержание уровня кальция сыворотки крови на нижней границе референсного диапазона или несколько ниже продиктовано стремлением к профилактике гиперкальциурии и осложнений со стороны почек. Терапевтические цели – уровень альбумин-скорректированного кальция крови в пределах 2,1-2,3 ммоль/л или ионизированного кальция в пределах 1,05-1,15 ммоль/л – основаны на поддержании физиологических процессов в организме. Некоторые пациенты могут, однако, нуждаться в более высоких уровнях кальция сыворотки крови для устранения симптомов гипокальциемии.
У пациентов с гипопаратиреозом рекомендовано поддерживать уровень суточной экскреции кальция в пределах пол-специфического целевого диапазона с целью профилактики почечных осложнений [52,74,75,93,114].
Комментарии: ввиду дефицита ПТГ и отсутствия его эффекта на тубулярную реабсорбцию кальция в почках, для пациентов с гипопаратиреозом характерна гиперкальциурия и как следствие повышение риска нефролитиаза/нефрокальциноза. Данных об ассоциации степени гиперкальциурии с риском развития патологии почек на сегодняшний день недостаточно. Если предположить, что патогенез камнеобразования в почках у пациентов с эу- и гипопаратиреозом и гиперкальциурией аналогичен, то поддержание уровня суточной экскреции кальция в пределах пол-специфического референсного диапазона позволит предотвратить развитие данного осложнения. Целевой диапазон уровня кальция в суточной моче для мужчин составляет до 7,5 ммоль/сут (300 мг/сут), для женщин до 6,25 ммоль/сут (250 мг/сут) или менее 0,1 ммоль/кг/сут (4 мг/кг/сут) для лиц обоего пола. Определение кальция в суточной моче у пациентов с хроническим гипопаратиреозом рекомендовано 1 раз в 6-12 месяцев, а также в случае повышения креатинина и снижения СКФ, выявленных при динамическом контроле.
У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень неорганического фосфора крови в пределах референсного диапазона с целью профилактики внескелетной кальцификации [1,33,52,74,75].
Комментарии: поддержание уровня фосфора в пределах референсного диапазона необходимо для профилактики внескелетных кальцификаций. Гиперфосфатемия при гипопаратиреозе обусловлена как отсутствием фосфатурического действия ПТГ, так и повышенной абсорбцией фосфата из кишечника под влиянием терапии препаратами витамина D и его аналогов.
У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень магния в пределах референсного диапазона [74,75,115,116].
Комментарии: при гипопаратиреозе часто наблюдается снижение уровня магния сыворотки крови. Гипомагниемия сама по себе может быть причиной развития гипокальциемии и функционального гипопаратиреоза, а также препятствовать достижению компенсации заболевания. Причиной гипомагниемии может являться терапия ингибиторами протонного насоса, или тиазидами или тиазидоподобными диуретиками. Для нормализации уровня магния сыворотки крови рекомендовано использование препаратов магния. Препараты магния не всегда хорошо переносятся из-за развития желудочно-кишечных расстройств. Интервал между приемом препаратов кальция и препаратов магния должен быть не менее 1,5-2 часов во избежание снижения усвояемости обоих микроэлементов!