Глава 12. Красная волчанка

Факторы риска возникновения красной волчанки

Эндогенные факторы

Генетическая предрасположенность. Красная волчанка представляет собой полигенное заболевание с неполной пенетрантностью гена. Это доказано наблюдениями за монозиготными близнецами; генетической ассоциацией между специфическими кожными проявлениями красной волчанки и особыми серологическими изменениями главного комплекса гистосовместимости (major histocompatibility complex, MHC) класса II DR. Характерными признаками ДКВ, например, служат значительное увеличение HLA-B27, HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3 и HLA-DQA0102 и значительное уменьшение HLA-A2. Другими чувствительными генами (вне главного комплекса гистосовместимости) являются антагонист рецептора ИЛ-1 и ФНОα. Предрасполагающие факторы к развитию красной волчанки — это генетически обусловленный дефицит ранних компонентов комплемента C1q, C4, реже — C2. Наличие в анамнезе у родственников диффузных болезней соединительной ткани является важным фактором риска развития красной волчанки. У родственников пациентов с СКВ отмечаются высокая заболеваемость диффузными болезнями соединительной ткани, наличие гипергаммаглобулинемии и антинуклеарного фактора (АНФ).

Половые гормоны. Клинические наблюдения свидетельствуют о значительном преобладании женщин среди пациентов с СКВ (соотношение между женщинами и мужчинами составляет 9:1). Эти данные дают основание полагать, что половые гормоны играют роль в патогенезе красной волчанки. С одной стороны, высокий уровень эстрогенов и прогестерона стимулирует иммунную аутореактивность. Андрогены, с другой стороны, изменяют цитокиновый профиль клеточного иммунитета, опосредованного Т-хелперами 1-го типа (Th1). У мужчин и женщин с СКВ отмечается уменьшение количества тестостерона, дигидротестостерона, дегидроэпиандростерона (DHEA) и DHEA-сульфата. У женщин с СКВ высокий уровень пролактина сочетается с наличием высоких титров антител против ДНК и ускоряет течение аутоиммунных процессов. Обострение СКВ в период беременности объясняют высоким уровнем эстрогенов, а в послеродовом периоде — увеличением уровня пролактина, связанного с грудным вскармливанием.

Экзогенные факторы

Генетическая предрасположенность к красной волчанке (генотипическая стадия) становится клинически выраженной (фенотипической) под влиянием различных факторов внешней среды, среди которых наиболее доказанными являются лекарственные препараты, вирусы, УФЛ и, возможно, употребление табака, травмы, психические стрессы, охлаждение, беременность. Изредка красную волчанку провоцирует прием лекарственных препаратов (изониазида, пеницилламина, гризеофульвина и дапсона). У пациентов с наличием первичного антифосфолипидного синдрома также может возникать красная волчанка.

Ультрафиолетовая радиация, по-видимому, является наиболее важным фактором окружающей среды, провоцирующим красную волчанку. УФЛ, вероятнее всего, приводят к индукции аутоиммунных процессов и нарушению аутотолерантности, потому что они вызывают апоптоз кератиноцитов, что в свою очередь делает ранее скрытые пептиды доступными для механизмов иммунного надзора. УФЛ перемещают аутоантигены, такие как Ro/SS-A и связанные ауто­антигены La/SS-B и кальретикулин, из места их нормальной локализации внутри эпидермальных кератиноцитов на поверхность клеток. У пациентов с красной волчанкой УФЛ вызывают повышенное выделение иммунных медиаторов, что способствует развитию воспаления.

Воздействие табака. Последними исследованиями установлено, что люди, курящие табак, имеют повышенный риск развития красной волчанки. Курящие пациенты с кожными формами красной волчанки плохо поддаются терапии антималярийными препаратами.

Лекарственные препараты. Большое количество лекарственных средств может быть причиной СКВ (медикаментозная красная волчанка). Важную роль в индуцировании кожных проявлений красной волчанки играют фотосенсибилизирующие свойства препарата, которые вызывают апоптоз кератиноцитов.

Вирусы. Некоторые вирусы, например краснуха, цитомегаловирус и другие, индуцируют поверхностную экспрессию Ro/SS-A и связанные с ним аутоантигены, вызывая индуцированный вирусами апоптоз. У пациентов с СКВ постоянно отмечается сероконверсия вируса Эпштейна–Барр, у 42% пациентов с ДКВ выявлены антитела к реовирусу.

Другие факторы внешней среды. Симптомы, подобные красной волчанке, могут вызываться рядом факторов внешней среды, в частности силиконовыми имплантатами грудных желез, пищевыми добавками, содержащими аминокислоту l-canavanine, металлами (кадмием, ртутью, золотом), кварцем и трихлорэтиленом. Причиной развития и обострения красной волчанки могут быть физические и психические стрессы.