Глава 12. Красная волчанка

Скрофулодерма

Скрофулодерма (син.: колликвативный туберкулез, tuberculosis colliqvativa cutis) представляет собой подострый вариант вторичного туберкулеза кожи, который развивается либо вследствие гематогенного заноса микобактерий в кожу (первичная скрофулодерма), либо вследствие перехода инфекции per continuitatem c пораженных туберкулезом лимфатических узлов, костей, мышц, придатков яичка, слезных желез или их протоков (вторичная скрофулодерма). Иногда скрофулодерма возникает из-за экзогенного попадания микобактерий в подкожную жировую клетчатку, например при проведении люмбальной пункции больным туберкулезным менингитом.

При гематогенном распространении микобактерий в кожу заболевание характеризуется множественными очагами поражения. При распространении per continuitatem процесс чаще всего локализуется в области шеи, особенно в треугольнике под нижней челюстью, на щеках, около ушной раковины, в над- и подключичных ямках, реже — на конечностях.

Скрофулодерма у детей в 80% случаев вызывается микобактериями рогатого скота (М. bovis), которыми ребенок заражается первично, как правило, при употреблении инфицированного молока. Иногда первичным очагом туберкулеза служат легкие.

Скрофулодерма у взрослых людей и людей старческого возраста возникает вследствие гематогенного заноса микобактерий в кожу. Очаги поражения в этих случаях могут появляться на любом участке тела, чаще на шее, груди и животе, в паховых складках, на ягодицах и языке. Очагов поражения обычно много.

Скрофулодерма, как правило, возникает после заражения цервикальных, реже — аксиллярных, паховых, эпитрохеальных или ретроаурикулярных лимфатических узлов, большеберцовой и малоберцовой костей.

Клиническая картина. Лицо и шея являются наиболее частыми местами локализации скрофулодермы. Заболевание характеризуется появлением в подкожной жировой клетчатке одного или нескольких плотных, четко ограниченных узлов, величиной с крупную горошину или лесной орех. Постепенно увеличиваясь, узлы могут достигать размеров куриного яйца, спаиваются с поверхностными слоями кожи, которая окрашивается в синюшно-красный цвет. В дальнейшем узлы размягчаются и превращаются в холодные абсцессы, вскрывающиеся одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется жидкий крошкообразный гной с обрывками некротической ткани. Увеличение перфорационного отверстия ведет к образованию язв с истонченными, мягкими, нависающими краями синюшного цвета и неровным дном с вялыми желтоватого цвета легко кровоточащими грануляциями. Язвы заживают медленно, оставляя после себя неровные рубцы с перемычками, бородавчатыми и келоидными выступами. При вторичной скрофулодерме, связанной с лимфатическими узлами, язвы более глубокие, проникающие в ткань лимфатического узла. По заживлении также остается втянутый, плотный, неровный рубец (рис. 12.15). В отдельных случаях скрофулодермальные язвы имеют наклонность к периферическому росту и могут достигать очень большой величины.

Течение скрофулодермы различно: в одних случаях заболевание ограничивается образованием единичного узла и сравнительно быстро заканчивается выздоровлением, в других, вследствие появления новых узлов, может затягиваться на месяцы, оставляя после себя характерные неровные рубцы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сифилитическими гуммами, венерической лимфогранулемой, актиномикозом и глубокими микозами.

Гистопатология. В центральной части узла выявляется казеозный некроз или абсцесс, густо пронизанный лимфоцитами и окруженный инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток и небольшого количества эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова–Лангханса. В периферической зоне, в области вновь образующихся туберкулоидных гранулем, могут отмечаться очаги выраженного казеозного некроза. При специальной окраске в гистологических препаратах обнаруживаются микобактерии туберкулеза (рис. 12.16).