Глава 12. Красная волчанка

Иммунологические изменения

Антиядерные антитела (аntinuclear antibodies, ANA test). Тест положителен у 95% пациентов с СКВ. При СКВ и других болезнях соединительной ткани иммунный ответ направлен против нуклеопротеиновых антигенов, то есть против комплексов нуклеиновых кислот и белков. Эти эндогенные нуклео­протеиновые комплексы образуются в ходе процесса апоптоза эпителиоцитов и напоминают чужеродные вирусные частицы. УФО, вирусные инфекции и лекарственные препараты запускают аутоиммунные процессы при СКВ. При апоптозе основные антигены конденсируются в апоптотических тельцах, которые становятся мишенью для аутоантител. В настоящее время описано около 200 разновидностей антител к нуклеопротеидам и рибонуклеиновым кислотам, которые получили название «антинуклеарные антитела». Аутоантитела определяют несколькими методами, прежде всего непрямой РИФ, иммуноферментным анализом, иммуноблоттингом. Метод непрямой РИФ является наилучшим для определения антител к нерастворимым тканевым антигенам. Кроме того, в одном тесте можно определить антитела к нескольким мишеням, что делает метод оптимальным для скрининга аутоантител. Непрямая РИФ является основным скрининговым методом для определения антинуклеарных антител, после проведения тестов этим методом используют другие методики.

Скрининговые методы

• Определение АНФ на клеточной линии Hep2 методом непрямой РИФ. Содержание антител оценивают в виде титра сыворотки: чем он выше, тем антител больше. АНФ в титре менее 1/160 может наблюдаться у 1–2% здоровых людей, в титрах 1/320 и более указывает на высокую вероятность СКВ и других диффузных болезней соединительной ткани. Кроме титра сыворотки, при положительном результате анализа описывают тип свечения (для СКВ характерны гомогенный, гранулярный, ядрышковый).
• Комбинированное определение АНФ и легкорастворимых компонентов ядра клетки. Тест представляет собой комбинацию АНФ и иммуноферментного анализа для обнаружения антител к экстрагируемым ядерным антигенам (extractable nuclear antigen, ENA). ENA — это легкорастворимые компоненты ядра клетки, которые могут утрачиваться из эпителиальной клетки линии Hеp2 при ее фиксации. В том случае (не более 3–5%), если антинуклеарные антитела направлены только к ENA-антигенам, АНФ будет ложноотрицательным. При диагностике СКВ данное комбинированное обследование обладает чувствительностью 98–99%, что позволяет использовать его для исключения диагноза диффузных болезней соединительной ткани (скрининга) в случае неясной клинической картины.

Специфические иммунологические методы диагностики СКВ

• Антитела к двуспиральной ДНК класса IgG являются одним из основных серологических показателей при СКВ (20–40% случаев) и практически не выявляются при других заболеваниях. Антитела против двуспиральной ДНК — специфический, но не очень чувствительный тест. Свидетельствует о высоком риске развития почечного синдрома.
• Иммуноблоттинг антинуклеарных антител класса IgG представляет собой основной метод определения специфичности антител при положительном результате АНФ.
• Антиядерные антитела против протеина рибонуклеиновой кислоты (anti-RNR). При высоких титрах характерны для смешанной болезни соединительной ткани.
• Анти-SM-антитела. Очень высокая специфичность, чувствительность меньше 10%.
• Анти-La-антитела. Характерны для подострой кожной формы красной волчанки и синдрома Шегрена. Иногда определяются при СКВ.
• Анти-Ro-антитела. Характерны для подострой кожной формы красной волчанки (70%) и неонатальной красной волчанки (95%).
• Сывороточный комплемент. Гипокомплементемия свидетельствует об активности процесса, часто о почечном синдроме.
• Тест волчаночной полоски (lupus-band test). С помощью прямой кожной иммуно­флюоресценции у 75% пациентов с ДКВ в очагах поражения выявляют сплошное гранулярное скопление иммуноглобулинов и комплемента вдоль дермо-эпидермального соединения. У пациентов с СКВ тест почти всегда положителен в коже открытых участков тела. Положительный тест на коже, обычно закрытой для солнечного облучения, коррелирует с титром антител против двуспиральной ДНК и волчаночным нефритом.
• Антифосфолипидные антитела. Субтипами этих антител являются антикардоилипиновое антитело и волчаночный антикоагулянт. Наличие этих антител свидетельствует о возможном развитии венозных или артериальных тромбозов, спонтанных абортов, тромбоцитопении. Кожными проявлениями антифосфолипидного синдрома служат ретикулярное ливедо, цианотические мелкие пятна на руках и ногах. Антифосфолипидные антитела могут быть связаны с красной волчанкой и другими болезнями соединительной ткани, а также их можно обнаружить у здоровых людей.

Гистопатология

Дискоидная красная волчанка. Основными гистопатологическим симптомами являются (рис. 12.4):

• гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса;
• дегенеративные изменения в дерме, характеризуемые отеком, гиалинизацией и фибриноидными изменениями, локализующимися преимущественно непосредственно под эпидермисом;
• очаговый инфильтрат, состоящий, как правило, из лимфоцитов и небольшого количества плазматических клеток и гистиоцитов, располагающийся в основном вокруг придатков кожи, которые могут быть атрофичными.

На лице и волосистой части головы, где много сально-волосяных структур, инфильтрат особенно выражен вокруг них. Проникая в ­сально-волосяные ­структуры, инфильтрат в конце концов приводит к их разрушению. Гидро­пическая дистрофия нередко отмечается в базальном слое волосяных фолликулов. Этот симптом может иметь важное диагностическое значение при отсутствии гидропической дистрофии базального слоя эпидермиса. Иногда умеренно выраженный инфильтрат, склонный к проникновению в эпидермис, обнаруживают в сосочковом слое дермы, а также в подкожной жировой клетчатке. Дополнительными гистопатологическими признаками красной волчанки, имеющими меньшее диагностическое значение, являются атрофия и слабое окрашивание эпидермиса, относительный гиперкератоз, фолликулярный кератоз и сглаживание эпидермальных отростков. В свежих очагах поражения гиперкератоз может отсутствовать, возможно утолщение базальной мембраны эпидермиса и иногда базальных мембран сосудов, а также преждевременный эластоз открытых участков кожи. В некоторых случаях отмечаются неравномерная гиперплазия эпидермиса и возникновение щелей и даже полостей между эпидермисом и дермой. Иногда помимо фолликулярного кератоза роговые массы определяются в устьях потовых желез.

Системная красная волчанка. Гистологический диагноз СКВ можно установить только на основании обнаружения нескольких гистопатологических признаков, к которым, в частности, относятся следующие.

• Гиперкератоз и кератоз устьев волосяных фолликулов и потовых желез, аналогичный наблюдаемому при ДКВ.
• Гидропическая дистрофия базального слоя эпидермиса, доходящая вплоть до эпидермального некролиза. Это наиболее важный и постоянный симптом СКВ.
• Умеренная атрофия и акантоз шиповатого слоя эпидермиса.
• Выраженный отек дермы и расширение сосудов поверхностной сети. Вокруг сосудов отмечается очаговая лимфоцитарная инфильтрация. В инфильтрате часто встречаются меланофаги. В области эпидермо-дермального соединения иногда образуются мелкие полости. В верхних отделах дермы часто наблюдаются кровоизлияния. При более хроническом течении СКВ инфильтрат становится более выраженным и распространяется по всей верхней части дермы. Внутри зоны субэпидермального отека можно видеть гомогенные эозинофильные массы, располагающиеся как в основной субстанции, так и вокруг капилляров (фибриноид). Эластические волокна дермы фрагментированы, расщеплены и отечны.

Гистопатологические изменения в эпидермисе при ДКВ следует дифференцировать от красного плоского лихена, поскольку при обоих заболеваниях наблюдается гидропическая дистрофия базального слоя. Дермальные изменения при красной волчанке необходимо отличать от заболеваний, характеризуемых наличием очаговых лимфоцитарных инфильтратов в дерме. К этим заболеваниям Уолтер Левер относит группу патологических процессов, которые он объединяет как «пять L»: lupus erythematosus; lymphocytic lymphoma, lymphocytoma cutis; polymorphous light eruption (бляшечный вариант) и lymhocytic infiltration of the skin of Jessner and Kanof.