Глава 12. Красная волчанка

Скрофулодерма

Скрофулодерма (син.: колликвативный туберкулез, tuberculosis colliqvativa cutis) представляет собой подострый вариант вторичного туберкулеза кожи, который развивается либо вследствие гематогенного заноса микобактерий в кожу (первичная скрофулодерма), либо вследствие перехода инфекции per continuitatem c пораженных туберкулезом лимфатических узлов, костей, мышц, придатков яичка, слезных желез или их протоков (вторичная скрофулодерма). Иногда скрофулодерма возникает из-за экзогенного попадания микобактерий в подкожную жировую клетчатку, например при проведении люмбальной пункции больным туберкулезным менингитом.

При гематогенном распространении микобактерий в кожу заболевание характеризуется множественными очагами поражения. При распространении per continuitatem процесс чаще всего локализуется в области шеи, особенно в треугольнике под нижней челюстью, на щеках, около ушной раковины, в над- и подключичных ямках, реже — на конечностях.

Скрофулодерма у детей в 80% случаев вызывается микобактериями рогатого скота (М. bovis), которыми ребенок заражается первично, как правило, при употреблении инфицированного молока. Иногда первичным очагом туберкулеза служат легкие.

Скрофулодерма у взрослых людей и людей старческого возраста возникает вследствие гематогенного заноса микобактерий в кожу. Очаги поражения в этих случаях могут появляться на любом участке тела, чаще на шее, груди и животе, в паховых складках, на ягодицах и языке. Очагов поражения обычно много.

Скрофулодерма, как правило, возникает после заражения цервикальных, реже — аксиллярных, паховых, эпитрохеальных или ретроаурикулярных лимфатических узлов, большеберцовой и малоберцовой костей.

Клиническая картина. Лицо и шея являются наиболее частыми местами локализации скрофулодермы. Заболевание характеризуется появлением в подкожной жировой клетчатке одного или нескольких плотных, четко ограниченных узлов, величиной с крупную горошину или лесной орех. Постепенно увеличиваясь, узлы могут достигать размеров куриного яйца, спаиваются с поверхностными слоями кожи, которая окрашивается в синюшно-красный цвет. В дальнейшем узлы размягчаются и превращаются в холодные абсцессы, вскрывающиеся одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется жидкий крошкообразный гной с обрывками некротической ткани. Увеличение перфорационного отверстия ведет к образованию язв с истонченными, мягкими, нависающими краями синюшного цвета и неровным дном с вялыми желтоватого цвета легко кровоточащими грануляциями. Язвы заживают медленно, оставляя после себя неровные рубцы с перемычками, бородавчатыми и келоидными выступами. При вторичной скрофулодерме, связанной с лимфатическими узлами, язвы более глубокие, проникающие в ткань лимфатического узла. По заживлении также остается втянутый, плотный, неровный рубец (рис. 12.15). В отдельных случаях скрофулодермальные язвы имеют наклонность к периферическому росту и могут достигать очень большой величины.

Течение скрофулодермы различно: в одних случаях заболевание ограничивается образованием единичного узла и сравнительно быстро заканчивается выздоровлением, в других, вследствие появления новых узлов, может затягиваться на месяцы, оставляя после себя характерные неровные рубцы.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сифилитическими гуммами, венерической лимфогранулемой, актиномикозом и глубокими микозами.

Гистопатология. В центральной части узла выявляется казеозный некроз или абсцесс, густо пронизанный лимфоцитами и окруженный инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток и небольшого количества эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова–Лангханса. В периферической зоне, в области вновь образующихся туберкулоидных гранулем, могут отмечаться очаги выраженного казеозного некроза. При специальной окраске в гистологических препаратах обнаруживаются микобактерии туберкулеза (рис. 12.16).

Лечение

Лечение и профилактика красной волчанки включают перечисленные далее мероприятия.

Психотерапия. При ДКВ пациенты и их родственники слишком часто считают свое заболевание более серьезным, чем оно есть на самом деле. Задачей врача является их информирование о том, что при полностью отрицательных результатах лабораторных тестов заболевание является главным образом косметическим и что возможность развития СКВ минимальная.

Исключение инсоляции и травматизации кожи. Пациентам с фоточувствительностью следует рекомендовать солнцезащитные средства (фактор защиты ≥15). Женщинам с СКВ следует избегать приема лекарственных препаратов, содержащих эстрогены. Целесообразность беременности необходимо подробно обсудить с каждой женщиной, поскольку существует возможность обострения красной волчанки во время беременности или в послеродовом периоде. У женщин с ДКВ и легкой СКВ противопоказаний к беременности нет, если беременность пришлась на период ремиссии. Если тесты на Ro/SS-A- или антифосфолипидные антитела положительные, необходимо проводить соответствующие профилактические мероприятия. Пациенты с СКВ очень чувствительны к развитию остеопороза, независимо от проведения глюкокортикоидной терапии. Пациентам с СКВ противопоказаны некоторые лекарственные препараты, включая гидралазин, изониазид, фенотиазины. Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, интерфероны, противосудорожные препараты, гризеофульвин, пироксикам, пеницилламин, спиронолактон, статины могут вызвать подострую кожную красную волчанку.

Наружная терапия. Лечение при кожных формах красной волчанки следует начинать с местной терапии, включающей топические глюкокортикоиды и/или ингибиторы кальциневрина. Препараты с низкой активностью, такие как гидрокортизон в форме мази 1% или метилпреднизолона ацепонат 0,1% (Адвантан^♠) в форме эмульсии, можно использовать для тонких участков кожи, включая лицо и складки. Глюкокортикоиды средней степени активности подходят для туловища и конечностей. Местные глюкокортикоиды часто назначают в виде кремов, поскольку они являются более приемлемой формой применения.

В качестве альтернативного местного варианта для различных подтипов кожных форм красной волчанки в последние годы используют ингибиторы кальциневрина. Мази с глюкокортикоидами применяют наружно или под окклюзию; рекомендуют использовать глюкокортикоиды средней или высокой фармакологической активности. Для предотвращения осложнений (атрофии кожи, телеангиэктазий, атрофических полос и акне) глюкокортикоиды наружно следует применять циклами 2 раза в сутки в течение 2 нед, затем делать перерыв на 2 нед. Мази предпочтительнее назначать при сухой коже, кремы — при жирной. Введение глюкокортикоидов в очаги поражения рекомендуют как исключение, поскольку его можно заменить наружными глюкокортикоидами I класса, например клобетазолом. Если этот метод избран, то рекомендуют внутрикожно вводить раствор триамцинолона (Триамцинолона ацетонид^♠) в дозе 2,5–5,0 мг/мл с интервалами 4–6 нед (возможно развитие подкожной атрофии и депигментации). Препаратами второй линии для наружной терапии красной волчанки являются макролактамы (наружные ингибиторы кальциневрина).

Системная терапия. Лечение следует начинать с приема препаратов никотиновой кислоты и инъекций кальция глюконата. Средствами первой линии для терапии красной волчанки являются антималярийные препараты, второй линии — ретиноиды. При наличии системных проявлений или при резком обострении ДКВ показаны глюкокортикоиды и препараты третьей линии. При буллезной форме красной волчанки иногда эффективен дапсон.

Первой линией системной терапии для всех подтипов кожной красной волчанки считают оральные противомалярийные препараты. В настоящее время применяют такие противомалярийные препараты, как гидроксихлорохин, хлорохин и хинакрин^℘. Гидроксихлорохин (Гидроксихлорохина сульфат^♠) ­считают препаратом выбора. При дозе до 6,5 мг/кг в сутки благодаря более низкой частоте ретинопатии он более безопасен, чем его более эффективный аналог — хлорохин. Хлорохин можно назначать в дозе 125–250 мг/сут, но не более 3,5–4,0 мг/кг в сутки, чтобы минимизировать токсическое воздействие на сетчатку. Гидроксихлорохин и хлорохин не следует использовать вместе из-за высокого риска ретинопатии. В Европе, если лечение гидроксихлорохином не приносит должного результата, как правило, добавляют хинакрин^℘ для синергетического эффекта и без повышенного риска ретинопатии. Эта комбинация повышает эффективность терапии на 67%. Если в этой комбинации отсутствует эффект, рассматривают переход на хлорохин. Хинакрин^℘ можно продолжить принимать вместе с хлорохином. Хинакрин^℘ обычно назначают в дозе 100 мг/сут, поскольку при более высоких дозах может возникнуть апластическая анемия.

Противомалярийные препараты оказывают терапевтический и профилактический эффект как на кожные, так и системные проявления ДКВ (артралгии и артриты). Улучшение становится заметным после 1–6 нед лечения.

Гидроксихлорохин (Плаквенил^♠) в дозе 400 мг/сут, разделенный на два приема (не более 6,5 мг/кг в сутки или меньше), является наиболее эффективным препаратом для лечения кожной красной волчанки. Если после трехмесячной терапии эффекта нет, рекомендуют переходить на другие препараты.

Хлорохина фосфат эффективен в дозе 250 мг/сут.