только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 5 / 6
Страница 10 / 35

IV. В​​​​​​​ТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 

4.1.9. Оценка качества и оптимизация подходов к амбулаторному лечению и диспансерному наблюдению полиморбидных больных

В практике врача-терапевта и врача общей практики (семейного врача) чаще всего встречаются больные с несколькими ССЗ и сохраняющимися факторами риска, указывающими на высокую вероятность их дальнейшего прогрессирования. Так, по данным амбулаторно-поликлинического регистра РЕКВАЗА наличие артериальной гипертензии было зафиксировано у 98,9% пациентов, ишемической болезни сердца у 69,1%, хронической сердечной недостаточности у 73,9%, фибрилляции предсердий у 14,4%. Сочетанная сердечно-сосудистая патология отмечена в 79,5% случаев, в среднем у одного больного было 2,6 диагноза из 4 анализируемых. Инфаркт миокарда ранее перенесли 11,4% пациентов, мозговой инсульт 9,5%, СД отмечен у 19,1% [1]. Известно, что наличие полиморбидности сопряжено с более высоким риском смертельных и не смертельных осложнений, а число одновременно существующих заболеваний и факторов риска увеличивается с возрастом [1-5]. Клинические рекомендации детально характеризуют подходы к лечению и содержат критерии контроля качества для отдельных нозологий (в соответствии с кодами МКБ) [6]. Это же касается и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. № 168н «Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» [7]. Очевидно, что у полиморбидных больных врачам необходимо пользоваться несколькими клиническими рекомендациями, несколькими списками контроля качества и рубриками приказа о диспансерном наблюдении. При этом необходимо находить оптимальные для каждого случая врачебные подходы, чтобы избежать излишней нагрузки на систему здравоохранения и полипрагмазии. Существуют Национальные рекомендации по лечению полиморбидных больных, однако эти задачи достаточно сложны и на практике результаты лечения полиморбидных больных часто неудовлетворительны [3-5]. Так, по данным цитировавшегося выше амбулаторно-поликлинического регистра РЕКВАЗА уровень обследования пациентов с ССЗ не соответствовал должному объему обследования при имеющейся кардиальной патологии, а частота назначения лекарственных средств, благоприятно влияющих на прогноз, была недостаточной, несмотря на наличие показаний [1, 8]. Поэтому необходим систематический и регулярный анализ подходов к амбулаторному ведению полиморбидных больных в повседневной врачебной практике, анализ соответствия выбранных тактик современным клиническим рекомендациям и, при выявлении недостатков, оперативное выявление их причин и разработка мер по их устранению. Это может быть реализовано с помощью организации постоянно действующих регистров или систем анализа электронных баз данных о больных, находящихся на амбулаторном лечении и/или принятых на диспансерное наблюдение.

Список литературы

  1. Загребельный А.В., Переверзева К.Г., Правкина Е.А. и др. Регистр кардиоваскулярных заболеваний (РЕКВАЗА): диагностика, сочетанная сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания и лечение в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2014;13(6):44-50. doi:10.15829/1728-8800-2014-6-44-50.
  2. Толпыгина С.Н., Загребельный А.В., Чернышева М.И. и др. Отдаленная выживаемость больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и имевших ишемическую болезнь сердца по данным амбулаторного этапа наблюдения регистра РЕГИОН-М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(8):3288. doi:10.15829/1728-8800-2022-3288.
  3. Оганов Р. Г., Денисов И. Н., Симаненков В. И. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;16(6): 5-56. doi:10.15829/1728-8800-2017-6-5-56
  4. Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин C.С. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ, Национальная медицинская Ассоциация по изучению Сочетанных Заболеваний, Профессиональный фонд содействия развитию медицины «ПРОФМЕДФОРУМ». Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5-66. doi:10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.
  5. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М. и др. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(4):3235. doi:10.15829/1728-8800-2022-3235.
  6. Рубрикатор клинических рекомендаций (ресурс Минздрава России). Ссылка активна на 05.06.2023: https://cr.minzdrav.gov.ru.
  7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 168н «Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» от 15 марта 2022 г. Ссылка активна на 05.06.2023: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202204210027.
  8. Андреенко Е.Ю., Лукьянов М.М., Якушин С.С. и др. Ранняя кардиоваскулярная мультиморбидность в амбулаторной и госпитальной практике: возрастные характеристики и медикаментозное лечение пациентов (данные регистров РЕКВАЗА и РЕКВАЗА-КЛИНИКА). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2020;19(5):2672. doi:10.15829/1728-8800-2020-2672.

4.1.10. Создание программ обучения и интеграции фельдшеров в систему амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения больных с наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Число больных с ССЗ, подлежащих амбулаторному лечению и диспансерному наблюдению врачами-терапевтами и врачами общей практики (семейными врачами), велико. Так, согласно данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2022 г. с учетом пациентов с ранее установленными заболеваниями и впервые установленными заболеваниями в этом году, подлежащих диспансерному наблюдению врача-терапевта, только стабильные формы ишемической болезни сердца отмечены у 6 107 540 больных, фибрилляция предсердий у 758 894, перенесенный инсульт – у 3 131 478. При этом общая численность врачей-терапевтов по данным ФФСН № 30 РФ за 2022 г. составляет 50 147, врачей общей практики (семейных врачей) – 11 540. Известно, что в отдельных регионах существует дефицит врачей первичного звена. Общая численность врачей-кардиологов по данным ФФСН № 30 РФ за 2022 г. составляет 4 322, что указывает на ведущую роль врачей первичного звена в лечении больных с большинством ССЗ. В этих условиях разумным представляется привлекать к диспансерному наблюдению нетяжелых больных также фельдшеров ФАПов (общая численность по данным ФФСН № 30 РФ за 2022 г. 20 083). Очевидно, что для этого требуется их дополнительное обучение для освоения алгоритмов и формирования навыков ведения больных с наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологией, понимания, когда ситуация требует дополнительных вмешательств и привлечения врачей разных специальностей, организации путей маршрутизации сложных больных.

Список литературы

  1. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерацииот 15 марта 2022 г. № 168н «Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Ссылка активна на 05.06.2023: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202204210027.