IV. В​​​​​​​ТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

4.2.2. Изучение макронутриентного состава систем питания в аспекте их влияния на возможность ремиссии сахарного диабета 2 типа

СД 2 традиционно рассматривался как прогрессирующее необратимое состояние. Однако сегодня все чаще обсуждается возможность достижения ремиссии СД 2. По результатам ряда рандомизированных контролируемых исследований коррекция рациона у пациентов с СД 2 не только способствует улучшению контроля гликемии, но и способствует достижению ремиссии. В исследовании Look AHEAD на фоне коррекции рациона питания и снижения массы тела спустя год наблюдения 64% пациентов достигли ремиссии СД 2. Результаты были получены на фоне приверженности модели питания, содержащей жиров <30% от общей энергетической емкости, при этом <10% приходилось на насыщенные жиры [1].

Поскольку ключевым механизмом развития СД 2 является резистентность к инсулину, отчасти вызванная хронической гипергликемией, было предложено снизить потребление углеводов с пищей, большая часть которых усваивается в виде глюкозы или фруктозы, с целью улучшения гликемического контроля и осложнений при СД 2 [2]. Структурированные паттерны питания с ограничением углеводов обычно представляют в виде трех категорий: 20-50 г/день углеводов или менее 10% от 2 000 ккал/день (достаточно для индукции кетоза); менее 130 г/день или менее 26 % от 2000 ккал/д; и менее 45% от 2000 ккал/суточного рациона [3].

В крупном обзоре с метаанализом рандомизированных контролируемых исследований изучали эффективность и безопасность низкоуглеводной модели питания у взрослых пациентов с диагнозом СД 2. Оценивались исследования с ограниченным количеством углеводов (<26% углеводов от суточного рациона или <130 г/день) в течение 12 недель наблюдения или дольше. Из 18 543 исследований в 23 пациенты с СД 2 на фоне кетогенного питания достигали ремиссии чаще (уровень достоверности низкий) [4]. Также по результатам метаанализа когортных исследований недостаточно абсолютных доказательств эффективности снижения квоты углеводов для достижения лучшего контроля гликемии [5]. Результаты исследований показали, что употребление углеводов из цельного зерна снижают риск развития СД 2, в то время как рафинированные углеводы с низким содержанием пищевых волокон могут повышать риск СД 2 [6].

Примечательно, что ни один из планов питания не может стать оптимальным во всех аспектах, и имеет те или иные преимущества и недостатки. Поэтому так важно по результатам исследования получить больше данных о влиянии макронутриентного состава систем питания на течение СД 2.

Список литературы

1. Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity (Silver Spring). 2014 Jan;22(1):5-13. doi:10.1002/oby.20662.
2. Volek J.S., Fernandez M.L., Feinman R.D., Phinney S.D. Dietary carbohydrate restriction induces a unique metabolic state positively affecting atherogenic dyslipidemia, fatty acid partitioning, and metabolic syndrome. Prog Lipid Res2008;47:307-18. doi:10.1016/j.plipres.2008.02.003 pmid:18396172.
3. Feinman R.D., Pogozelski W.K., Astrup A., et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition2015;31:1-13. doi:10.1016/ j.nut.2014.06.011 pmid:25287761.
4. Goldenberg J.Z., Day A., Brinkworth G.D., Sato J., Yamada S., JÃnsson T. et al. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data BMJ 2021; 372 :m4743 doi:10.1136/bmj.m4743.
5. Aune D., Norat T., Romundstad P., et al. Whole grain and refined grain consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Eur J Epidemiol. 2013;28:845-858.
6. Ahmadi-Abhari S., Luben R.N., Powell N., Bhaniani A., Chowdhury R., Wareham N.J., Forouhi N.G., Khaw K.T. Dietary intake of carbohydrates and risk of type 2 diabetes: the European Prospective Investigation into Cancer-Norfolk study. Br J Nutr. 2014 Jan 28;111(2):342-52. doi:10.1017/ S0007114513002298.

4.2.3. Изучение дополнительных эффектов стандартной сахароснижающей терапии при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа и другими метаболическими нарушениями, разработка алгоритмов

СД 2 занимает лидирующее место среди ХНИЗ, уступая лишь артериальной гипертензии [1]. За последнее десятилетие совершен невероятный прорыв в лечении СД 2. Результаты исследований EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DAPA-CKD и другие показали, что современный сахароснижающий препарат – это не только достижение целевого уровня гликемии и безопасности, но и кардио-, а также нефропротекция.

Так, по данным исследования EMPA-REG OUTCOME зарегистрировано снижение риска трех основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 14% – смертности от ССЗ, нефатального инфаркта и нефатального инсульта на фоне стандартной сахароснижающей терапии эмпаглифлозином [2-5]. Результаты исследования DAPA-CKD показали значительное снижение риска прогрессирования хронической болезни почек на фоне терапии дапаглифлозином у пациентов как с СД 2, так и без [6-8].

Однако, ученые не остановились на достигнутом. Сегодня продолжается исследование влияния препаратов из группы ингибиторов натрий-глюкозного ко-транcпортера 2 типа на такие составляющие метаболического синдрома как масса тела, дислипидемия, НАЖБП и другие.

Метаанализ 55 рандомизированных клинических исследований показал уменьшение массы тела у пациентов, получавших ингибиторы натрий-глюкозного ко-транcпортера 2 типа, в среднем на 0,9-2,5 кг по сравнению с плацебо [9]. Согласно исследованию, опубликованному в 2020 г., прием эмпаглифлозина положительно влиял на течение стеатоза и неалкогольного стеатогепатита у пациентов с СД 2, а также приводил к снижению уровня мочевой кислоты [10]. Результаты клинического исследования, проведенного в Швеции, показали аналогичные результаты уменьшения выраженности стеатогепатита у пациентов с СД 2 на фоне приема дапаглифлозина [11].

Именно поэтому изучение негликемических эффектов сахароснижающих препаратов, влияющих на метаболическое здоровье населения, представляет важное направление в диабетологии.

Список литературы

1. Global Burden of Disease Collaborative Network, Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Results (2020, Institute for Health Metrics and Evaluation – IHME) https://vizhub.healthdata.org/ gbd-results/.
2. Резолюция промежуточного совещания экспертного совета по результатам исследования EMPA-REG outcome. Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 2. С. 181-184.
3. Udell JA, Cavender MA, Bhatt DL, Chatterjee S, Farkouh ME, Scirica BM. Glucose-lowering drugs or strategies and cardiovascular outcomes in patients with or at risk for type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:356-366.
4. Tikkanen I, Narko K, Zeller C, et al. Empagliflozin reduces blood pressure in patients with type 2 diabetes and hypertension. Diabetes Care 2015;38:420-428.
5. Barnett AH, Mithal A, Manassie J, et al. Efficacy and safety of empagliflozin added to existing antidiabetes treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:369-384.
6. Schechter M, Jongs N, Chertow GM, et al. Effects of Dapagliflozin on Hospitalizations in Patients With Chronic Kidney Disease: A Post Hoc Analysis of DAPA-CKD. Ann Intern Med 2023;176:59-66.
7. Marx N, Floege J. Dapagliflozin, Advanced Chronic Kidney Disease, and Mortality: New Insights From the DAPA-CKD Trial. Eur Heart J 2021;42:1228-30.
8. Heerspink HJ, Sjöström CD, Jongs N, et al. Effects of Dapagliflozin on Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease: A Pre-specified Analysis From the DAPA-CKD Randomized Controlled Trial. Eur Heart J 2021;42:1216-27.
9. Storgaard H., Gluud L.L., Bennett C. et al. Benefits and harms of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016. Vol. 11. P. e0166125.
10. Sabine Kahl, Sofiya Gancheva, Klaus Straburger, et all. Empagliflozin Effectively Lowers Liver Fat Content in Well-Controlled Type 2 Diabetes: A Randomized, Double-Blind, Phase 4, Placebo-Controlled Trial. Diabetes Care 1 February 2020; 43 (2): 298–305. doi:10.2337/dc19-0641.
11. Eriksson, J.W., Lundkvist, P., Jansson, PA. et al. Effects of dapagliflozin and n-3 carboxylic acids on non-alcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes: a double-blind randomised placebo-controlled study. Diabetologia 61, 1923-1934 (2018). doi:10.1007/s00125-018-4675-2.