1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация когнитивных расстройств обычно осуществляется по нозологическому принципу. В клинической практике устоялось разделение КР по тяжести на синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР) и деменцию (см. табл. 3), хотя в последние годы значительное внимание в исследовательской работе уделяется так называемым предумеренным КР — субъективному и легкому когнитивному снижению. В МКБ-10 в рубрике психических заболеваний УКР шифруются как Легкое когнитивное расстройство F06.7. В МКБ-11 [43, 44] планируется помимо деменции выделять «умеренное нейрокогнитивное расстройство» (aнгл. «mild cognitive impairment»).
УКР представляют собой снижение когнитивных способностей, выходящее за пределы возрастной образовательной гендерной нормы, что отражается в жалобах пациента и может быть заметно окружающим, однако наличие УКР не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни и не сопровождается значимым ухудшением социальной, бытовой и профессиональной деятельности, за исключением наиболее сложных их видов.
Распространенность УКР среди лиц старшего возраста достигает, по данным исследований, 11–17%.
УКР рассматривают как промежуточное состояние между естественной инволюцией нервнопсихических функций, характерной для пожилого и старческого возраста и деменцией. Именно лица с УКР составляют главную группу риска развития деменции — в течение 6 лет у 80% пациентов УКР прогрессирует до деменции.
В диагностических критериях ВОЗ перечисляются 7 основных признаков, необходимых для постановки диагноза УКР:
- Наличие незначительных нарушений в одной или нескольких когнитивных сферах, таких как внимание, управляющие функции, речь, память, перцептивно-моторные способности (гнозис, праксис), социальное познание, с учетом ожидаемых возрастных изменений и общего исходного уровня нейрокогнитивного функционирования.
- Нарушение представляет собой снижение в сравнении с исходным уровнем когнитивного функционирования.
- Нейрокогнитивные нарушения не оказывают существенного влияния на общее функционирование человека.
- Имеются объективные доказательства когнитивного снижения (по сведениям от других лиц, по результатам нейропсихологического тестирования или клинической оценки).
- Нейрокогнитивные нарушения не связаны с обычным процессом старения.
- Этиология может быть различной или неопределенной (заболевания нервной системы, другие заболевания, оказывающие влияние на мозг, травмы, инфекции, дефицит питательных веществ и т.п.).
- Симптомы не должны в большей мере объясняться другим нейрокогнитивным расстройством, состоянием интоксикации или отмены ПАВ или психическим расстройством из других разделов (напр., Шизофрения и другие первичные психотические расстройства, Аффективные расстройства, Диссоциативные расстройства, Посттравматическое стрессовое расстройство, Синдром дефицита внимания с гиперактивностью).
Как видно, особое значение имеет принцип относительности, т.е. необходимость сопоставления имеющихся нарушений с предшествующим заболеванию уровнем когнитивного функционирования. С учетом того, что исходный когнитивный уровень в большой степени зависит от полученного образования и профессиональной принадлежности, у лиц, занятых интенсивной интеллектуальной деятельностью, снижение может быть не столь очевидным, а по стандартным тестовым результатам даже превосходить средне нормативные показатели. В этом случае особенно важно иметь сведения о преморбидной когнитивной результативности и базовых интеллектуальных способностях пациента в каждом отдельном случае.
Подчеркивается также необходимость объективизации нарушений, т.е. диагноз должен быть подтвержден результатами стандартизированного тестирования или специально проведенной клинической оценкой.
R. Peterson [45] предложил разделить УКР (синоним: мягкое когнитивное нарушение) на 4 основных типа:
- Амнестический монофункциональный тип — расстройства с избирательным нарушением памяти.
- Амнестический полифункциональный тип — сочетание нарушения памяти и других когнитивных нарушений.
- Полифункциональный тип без нарушения памяти — множественные когнитивные нарушения при относительно сохранной памяти.
- Монофункциональный не амнестический тип — расстройство с вовлечением какой-либо одной (не амнестической) когнитивной функции (внимания, управляющих (регуляторных) функций, речи, гнозиса, праксиса).