1.6.1. Клиническая картина болезни Альцгеймера
Согласно рекомендациям Национального института по проблемам старения и Альцгеймеровской ассоциации (National Institute of Aging/Alzheimer’s Association) от 2011 г., предложено выделять три стадии БА [52]:
- Доклиническая БА (в практической работе не актуальна). На данной стадии при отсутствии клинических проявлений выявляются биомаркеры БА по данным позитронно-эмиссионой томографии (ПЭТ) с применением специальных диагностических радиофармацевтических средств (накопление бета-амилоида и/или тау-протеина) и изменения их концентрации (снижение Aβ, увеличение фосфорилированного и общего тау-протеина) в цереброспинальной жидкости.
- Додементная (стадия УКР с нейровизуализационными признаками БА — продромальная БА).
- Деменция при БА: легкая, умеренная и тяжелая, определяемые по результатам обследований и тяжести социально-бытовой дезадаптации пациента.
По данным клинико-морфологических сопоставлений, дегенеративный процесс при БА начинается не менее чем за 15 лет до появления первых клинических симптомов (доклиническая стадия) [1, 53]. Первым клиническим проявлением БА чаще всего является снижение памяти на текущие события. Сначала забываются эмоционально незначимые для пациента события, отдельные детали, новые имена, содержание недавно прочитанных книг и т.д. Данный этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти). В соответствии с современной классификацией когнитивных нарушений подобные расстройства обозначают как амнестический тип умеренных когнитивных нарушений [54].
Диагностические критерии амнестического типа синдрома умеренных когнитивных нарушений предполагают [55]:
- жалобы на ухудшение памяти со стороны больного и/или окружающих его лиц;
- объективное подтверждение мнестических расстройств с помощью нейропсихологических тестов;
- относительную сохранность других когнитивных функций;
- отсутствие ограничений в повседневной жизни;
- отсутствие деменции.
Продолжительность данного этапа у лиц пожилого возраста в среднем составляет около 5 лет. В дальнейшем присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в повседневной жизни, то есть формируется синдром деменции. На стадии деменции уже возникают явные затруднения в мыслительных операциях. Память об отдаленных событиях вначале остается относительно сохранной. В дальнейшем мнестические расстройства нарастают и затрагивают различные компоненты памяти. На ранних стадиях нарушается запоминание нового материала, в то время как хранение адекватно заученной информации не отличается от возрастной нормы. В дальнейшем становится невозможным заучивание какой-либо новой информации, утрачивается память на отдаленные события. Потом присоединяются другие расстройства: нарушаются пространственные представления, приводящие к сложностям ориентировки в малознакомой местности (больные могут забыть дорогу домой и потеряться) и во времени, появляются расстройства речи, заостряются личностные характерологические особенности. По мере прогрессирования нарушений памяти у пациентов возникает феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого [1, 50, 56, 57].
В большинстве случаев, уже на ранних стадиях болезни возникают личностные изменения. У пациентов появляется подозрительность, склонность к конфликтам. Позднее, на стадии умеренной деменции, присоединяется склонность к бредообразованию. Чаще всего появляются бредовые идеи ущерба, направленные против лиц ближайшего окружения. Больные подозревают родственников в том, что они крадут их вещи, собираются оставить без помощи, «сдать в дом престарелых» и т.д. В основе бреда «малого ущерба» могут лежать мнестические нарушения (больные перепрятывают вещи, забывают об этом и пытаются объяснить для себя происходящее). Не менее специфичны бесцельная двигательная активность и бродяжничество: пациенты бесцельно ходят из угла в угол, перекладывают вещи с одного места на другое, уходят из дому. Среди других поведенческих нарушений, — вспышки речевой или физической агрессии, неадекватное сексуальное поведение, неопрятность, изменения пищевого поведения, самоповреждение [56, 57]. В то же время следует иметь в виду, что некоторые поведенческие расстройства, например, раздражительность и агрессивность, в части случаев могут быть ответной реакцией больного на неправильное поведение окружающих (например, насмешки или чрезмерную заботу).
На поздних стадиях возможно развитие галлюцинаций (чаще зрительных). Кроме того, иногда впечатление о наличии зрительных галлюцинаций может создаваться при дефектности зрительного восприятия, когда пациент не узнает себя в зеркале и принимает изображение в зеркале за постороннего.
Эмоционально-аффективные нарушения типичны для БА. Уже на стадии додементных нарушений у многих больных отмечается появление тревожно-депрессивных симптомов, в ряде случаев вплоть до развития так называемой депрессивной псведодеменции, являющейся аффективным расстройством, маскирующим дебют истинного КР. По мере прогрессирования когнитивного дефекта характерно присоединение апатии в виде аспонтанности, «безучастности», что негативно отражается на приверженности пациента лечению и возможности его реабилитации. По данным мета-анализа ННПР при БА именно апатия является наиболее частым некогнитивным симптомом и отмечается у 49% пациентов [58]. Типично раннее снижение критики к своему состоянию, нередко встречается анозогнозия. Как правило, снижение критики находится в обратной зависимости от выраженности депрессии и зачастую не коррелирует с общей выраженностью когнитивного дефекта [59]. У части пациентов с БА также возникают нарушения сна [33]. Часто при БА описываются нарушения обоняния, которые могут быть ранними признаками заболевания [1, 9, 56, 57].