2.1. Жалобы и анамнез
2.1.1. Общие положения по сбору жалоб и анамнестических сведений у лиц с предполагаемыми когнитивными расстройствами
Сбор жалоб и анамнеза заболевания в обязательном порядке должен предусматривать беседу с самим пациентом и с его информантами. Помимо оценки собственных жалоб пациентов, рекомендуется активно уточнять у них наличие возможных нарушений памяти, трудностей концентрации внимания, выполнения счетных операций, целенаправленных действий, нарушения узнавания (гнозиса), речевых функций, называния, ориентировки в пространстве. Зачастую многие лица старшего возраста не придают значения отдельным когнитивным нарушениям, считая их «обычным проявлением старения». При сборе анамнестических сведений необходимо уточнять давность возникновения нарушений когнитивных функций и характер развития заболевания (острое, подострое или постепенное, малозаметное начало), динамику развития клинических симптомов (прогрессирующее, стационарное, волнообразное течение), наличие связи между дебютом когнитивных нарушений с какой-либо определенной или предполагаемой причиной (инфекционное или другое соматическое заболевание, его обострение, прием лекарственных препаратов, травма, эмоциональный стресс), влияние имеющихся нарушений на повседневную активность, включая профессиональной и бытовой деятельности, потребность в посторонней помощи и эффективность используемых вспомогательных приемов, направленных на уменьшение дефекта, а также выявлять наличие сопутствующих некогнитивных нейропсихиатрических симптомов. Целью такой беседы является не только выявление когнитивных расстройств, но и определение степени дезадаптации данного пациента в быту, профессиональной, социальной сфере. Важно уделять внимание оценке сопутствующих заболеваний, способных оказывать влияние на возникновение и динамику КР, уточнять семейный анамнез и анамнез жизни пациента (включая уровень образования, род профессиональной деятельности, наличие вредных привычек). Необходимо уточнить перечень лекарственных препаратов, принимаемых пациентом.
Рекомендуется проводить сбор жалоб и анамнестических сведений не только у самих пациентов с КР, но и у информантов с целью объективизации получаемой информации [69–75].
Комментарий: При наличии выраженных когнитивных нарушений сбор жалоб и анамнеза у самого пациента затруднен, что обусловлено как имеющимися мнестическими и/или речевыми нарушениями, так и снижением/отсутствием критики к своему состоянию. Поэтому, информация, получаемая от третьих лиц, становится особенно важной. В роли информантов могут выступать родственники, лица, близко знакомые с пациентом и поддерживающие с ним общение (или осуществляющие уход за ним), желательно в течение последних 5–10 лет. Для облегчения сбора информации предложены различные опросники, например, AD8 (Приложение Г22) или Опросник IQCODE (Приложение Г20), имеющие высокую чувствительность и специфичность в скрининговой оценке наличия КР. Учитывая, что зачастую именно анамнестические сведения играют важную роль в определении нозологической принадлежности КР и его тяжести, несмотря на ограниченное количество исследований, подтверждающих данный тезис, рекомендация может считаться значимой.
У всех пациентов с КР рекомендуется уточнять влияние когнитивных нарушений на их повседневную (базовую и инструментальную) деятельность [73, 76, 636].
Комментарий: Сведения о функциональном статусе пациента позволяют оценить тяжесть КР (деменция, недементные когнитивные нарушения), что имеет кардинальное значение для ведения пациента, а также для определения потребности в посторонней помощи и уходе. Важно уточнять не только объем повседневных дел, которые пациент способен выполнить без посторонней помощи, но также насколько способность справляться с повседневными делами изменилась на фоне появления признаков КР, изменилась ли способность усваивать новое, например, может ли пациент освоить использование новых для него бытовых приборов. Зачастую дифференциация тяжести когнитивных нарушений между УКР и деменцией легкой степени сопряжена с существенными затруднениями. При этом пациент с легкой деменцией, даже если он кажется сохранным, может иметь сложности с различными видами повседневной деятельности, связанными с активной умственной деятельностью. Например, могут отмечаться сложности в порядке приема лекарственных препаратов, используемых на постоянной основе, проблемы с заполнением платежных документов и планированием расходов и т.д. Для количественной оценки функционального статуса предложены различные шкалы и индексы, такие как шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона (Приложение Г18), индекс Бартел (Приложение Г19), Опросник для оценки функционального статуса (Приложение Г21). Учитывая, что функциональный статус пациента напрямую связан с его/ее качеством жизни, данная рекомендация является сильной.
У всех пациентов с КР и при необходимости у информантов рекомендуется уточнять сопутствующую медикаментозную терапию с целью выявления препаратов, могущих негативно влиять на когнитивные функции, и полипрагмазии [77–80].
Комментарий: К лекарственным средствам, которые могут вызвать ухудшение когнитивных функций, относятся препараты с антихолинергическими свойствами, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов («трициклические антидепрессанты»), нейролептики, барбитураты, производные бензодиазепина, антигистаминные препараты системного действия, некоторые бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и другие препараты [81]. При приеме пациентом с КР подобных препаратов требуется оценить необходимость применяемой терапии и, по мере возможности, выполнить их отмену (депрескрайбинг) или, по возможности, заменить средствами без негативного влияния на познавательную сферу. Кроме того, пациентов следует целенаправленно расспрашивать о приеме препаратов, принимаемых без врачебного назначения, например, средства с седативным или снотворным действием (АТХ — психотропные средства), анальгетики, включая препараты растительного происхождения, биологически активные добавки. Необходимо иметь в виду, что даже в отсутствии использования препаратов с негативным влиянием на когнитивную сферу, полипрагмазия (прием 5 и более лекарственных средств) ассоциирована со значимым риском КР [80, 82]. Учитывая возможные нарушения памяти и внимания, для должной оценки медикаментозного анамнеза пациента или информанта следует просить предоставить список принимаемых препаратов в письменном виде (или составить его самому медицинскому работнику) с указанием их доз, частоты и длительности использования.