3.5. Лечение лобно-височной деменции
Эффективность базисной противодементной терапии при ЛВД имеет крайне низкую доказательную базу. Более значимый акцент в настоящее время делается на немедикаментозные методы лечения. Ведение пациентов с грубым нарушением поведения и/или речевой функции является комплексной междисциплинарной проблемой; лечение должно включать логопедический тренинг, оккупационную терапию и психотерапию, использование стратегий, направленных на компенсацию утраченных функций.
В качестве начальной стратегии коррекции поведенческих расстройств при повЛВД рекомендуется рассмотреть немедикаментозные методы [500–504].
Комментарии: В качестве поведенческой терапии может выступать хобби пациента, возвращение его к прежним увлечениям. Согласно наблюдательным исследованиям, «переключение» внимания зачастую позволяет добиться значительного уменьшения несоответствующего и неподходящего ситуации поведения, уменьшить импульсивность и расторможенность. Некоторые исследования показывают эффективность «рутинизации поведения», когда поведенческие и двигательные стереотипии заменяются более подходящими в ответ на провоцирующий стимул. В этом случае очень важной задачей родственников и ухаживающих лиц является установить наличие таких нарушений, проанализировать их алгоритм и выявить пусковой фактор. В любом случае, учитывая возможную пользу при полном отсутствии рисков, этот метод может быть рекомендован для ведения пациентов с повЛВД.
Пациентам с ЛВД с аффективными и поведенческими расстройствами для их коррекции рекомендуется назначение СИОЗС [505–511].
Комментарий: Большинство исследований СИОЗС при ЛВД имели открытый дизайн, в систематизированный обзор по эффективности антидепрессантов было включено только 2 плацебо-контролируемых исследования, однако полученный положительный эффект тразодона позволяет внести его в список рекомендованных препаратов для уменьшения поведенческих нарушений при ЛВД. Большинство исследований нейролептиков для коррекции поведенческих нарушений, ассоциированных с ЛВД, показали негативные результаты, поэтому СИОЗС могут быть отнесены к первой линии терапии у пациентов с ЛВД. Недавние исследования по циталопраму также показали определенные позитивные эффекты, однако, принимая во внимание методологические недостатки (открытый дизайн, единичное клиническое наблюдение), эти данные следует интерпретировать с осторожностью.
Пациентам с ЛВД в качестве противодементной терапии рекомендуется назначение #мемантина** 20 мг/сут [512–515].
Комментарий: К настоящему времени проведено несколько исследований [512–516] эффективности мемантина** у пациентов с ЛВД с плацебо-контролируемым и открытым дизайном. Исследование у пациентов с семантической деменцией с применением ПЭТ и динамическим наблюдением в течение 6 месяцев показало более частую стабилизацию состояния в группе мемантина**, по сравнению с контролем. Более выраженный эффект был отмечен у пациентов с более тяжелыми поведенческими расстройствами. Однако, принимая во внимание методологические недостатки (открытый дизайн, небольшое количество плацебо-контролируемых исследований с небольшим числом участников), требуется подтверждение полученных результатов в должным образом организованных РКИ.
У пациентов с ЛВД не рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств в качестве базисной противодементной терапии [517–522].
Комментарий: Данные об эффективности АХЭС противоречивы, кроме того, в части исследований было показано ухудшение состояния пациентов с усугублением двигательных нарушений и провокацией делирия, что не позволяет рекомендовать АХЭС к применению при ЛВД.
Использование атипичных нейролептиков у пациентов с ЛВД рекомендуется только при поведенческих и психотических расстройствах, вызывающих выраженный дистресс [361, 523–527].
Комментарий: Не проведено ни одного исследования эффективности и безопасности применения нейролептиков у пациентов с ЛВД. Имеются отдельные серии наблюдений с хорошей эффективностью рисперидона**, #арипипразола в отношении поведенческих симптомов, однако это не позволяет рекомендовать их к применению с учетом увеличения риска смерти у пациентов с деменций в 1,5 раза, даже при применении атипичных нейролептиков. Назначение нейролептиков может быть оправдано только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможные риски. Терапия нейролептиками всегда должна начинаться с минимальных доз с постепенным наращиванием до эффективных, а при купировании острой симптоматики должна быть предпринята попытка их постепенной отмены. Предпочтение атипичным нейролептикам продиктовано возможным сочетанием типичных проявлений ЛВД с экстрапирамидной симптоматикой.
Для коррекции симптомов паркинсонизма у пациентов с ЛВД рекомендуется использование только препаратов на основе леводопы (N04BA: Допа и ее производные) в минимально эффективной дозе [113, 528, 529].
Комментарий: Систематизированного изучения противопаркинсонической терапии при ЛВД не проводилось. Большинство исследований не подтверждают какой-либо эффективности противопаркинсонических препаратов. Однако, согласно данным от 2016 г. [113], треть пациентов с наследственными формами ЛВД оказались чувствительны к препаратам на основе леводопы (N04BA: Допа и ее производные), что делает целесообразным пробное назначение дофаминергической терапии.