3.6. Лечение деменции с тельцами Леви
Патогенетическая терапия ДТЛ к настоящему времени не разработана, лечение сводится к назначению симптоматической терапии. Учитывая гетерогенность клинических симптомов ДТЛ, назначение любого препарата должно проводиться только тогда, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для пациента. Основными направлениями лечения ДТЛ являются: коррекция когнитивных и автономных (вегетативных) расстройств, аффективных нарушений, психотических симптомов, синдрома паркинсонизма. Существенная проблема лечения, при ДТЛ, заключается в том, как ослабить симптомы паркинсонизма, не усиливая психические и прежде всего психотические расстройства, и наоборот — как корригировать психотические нарушения, не вызывая ухудшения двигательных. Планируя симптоматическую терапию, нужно правильно выбрать терапевтическую мишень, воздействие на которую возымеет оптимальное действие на качество жизни пациентов и их родственников.
Лечение когнитивных нарушений
Для коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ДТЛ в качестве препаратов первой линии рекомендуется использовать антихолинэстеразные средства [402, 530–534].
Комментарий: Снижение когнитивных функций при ДТЛ напрямую коррелирует со степенью холинергического дефицита, что подтверждается данными нейровизуализации. Поэтому ацетилхолинергическая терапия может считаться базовой в лечении ДТЛ. Эффективность АХЭС подтверждена в крупных мета-анализах, причем это касается влияния не только на когнитивные, но и на другие нейропсихиатрические расстройства. По степени эффективности достоверных различий между ривастигмином**, галантамином** и донепезилом установлено не было. Количество нежелательных побочных эффектов в группах донепезила и галантамина было сопоставимо с группой плацебо, что говорит об их хорошей переносимости и безопасности. По данным мета-анализа при применении ривастигмина** отмечено достоверно большее количество нежелательных явлений, однако, это связано с включением в анализ различных лекарственных форм: капсул, раствора и трансдермальной терапевтической системы. Отмечено, что применение ривастигмина** в наиболее популярной в клинической практике форме в виде пластыря ассоциировано со значительно более низкой частотой нежелательных явлений, чем при использовании пероральных препаратов, что не позволяет считать различия по переносимости между 3-мя основными АХЭС достоверными. Титрация дозы АХЭС должна осуществляться постепенно с малых доз до достижения «целевой» эффективной дозы (см. табл. 11). При недостаточном эффекте целевой дозы возможно увеличение ее до максимальной.
Для коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ДТЛ в случае непереносимости или недостаточной эффективности антихолинэстеразных средств рекомендуется назначение #мемантина** как в виде монотерапии, так и в комбинации с антихолинэстеразными средствами [530–532, 535].
Комментарий: ДТЛ не относится к зарегистрированным показаниям для мемантина**, однако его эффективность и безопасность у пациентов с ДТЛ доказана по результатам мета-анализов РКИ, хотя препарат и уступает по эффективности АХЭС. У мемантина** минимальное количество противопоказаний, а переносимость и безопасность сопоставима с плацебо, что делает его препаратом выбора в случае противопоказаний к назначению АХЭС. Титрация должна осуществляться более медленно, чем при болезни Альцгеймера, начиная с 5 мг и увеличением на 5 мг 1 раз в 1–2 недели до достижения целевой дозы в 20 мг. Прием препарата продолжается до тех пор, пока польза от его применения преобладает над возможными рисками.
Для коррекции флуктуаций при недостаточном эффекте антихолинэстеразных средств и мемантина** могут применяться малые дозы атипичных нейролептиков [393, 536–538].
Комментарий: Оценка эффективности противодементной терапии должна осуществляться на регулярной основе не реже одного раза в 6 месяцев или в зависимости от изменения состояния пациента.
Коррекция психотических нарушений
При развитии психотических нарушений у пациентов с ДТЛ рекомендуется: 1) выявление и коррекция провоцирующих факторов: инфекции, дегидратации, метаболических нарушений, соматических заболеваний и др.; 2) снижение дозы и/или отмена некоторых противопаркинсонических препаратов [393, 537, 538].
Комментарий: При отмене противопаркинсонических препаратов необходимо стараться не допустить усиления симптомов паркинсонизма. В первую очередь рекомендуется отменить препараты с высоким психотогенным потенциалом (препаратов с холинолитическими свойствами, амантадина**, агонистов дофаминовых рецепторов, ингибитора катехол-О-метилтрансферазы (N04BX: Допаминэргические препараты другие)). В последнюю очередь снижается доза препаратов, содержащих леводопу, однако полной их отмены следует избегать в связи с высоким риском развития опасного для жизни акинетического криза.
При отсутствии противопоказаний для коррекции психотических нарушений у пациентов с ДТЛ рекомендуется использовать антихолинэстеразные средства [531, 532, 537].