Комментарий: По результатам мета-анализов АХЭС достоверно уменьшают выраженность зрительных галлюцинаций и других психотических нарушений, а также снижают риск их развития. Учитывая высокий риск назначения нейролептиков ввиду гиперчувствительности к этой группе препаратов у пациентов с ДТЛ, коррекция психотических нарушений должна начинаться с назначения базисной противодементной терапии с учетом противопоказаний к назначению АХЭС (тяжелая брадикардия, атриовентрикулярная блокада II–III степени, синдром слабости синусового узла, тяжелый бронхообструктивный синдром, неконтролируемая эпилепсия). Эффект препаратов проявляется в течение 1–3 месяцев.
В острых ситуациях, сопровождающихся выраженным возбуждением, угрозой жизни и здоровью как самого пациента, так и окружающих, рекомендуется применение малых доз атипичных нейролептиков — #клозапина или #кветиапина**; применение других атипичных или типичных нейролептиков не рекомендуется [361, 536, 539–547].
Комментарий: #Кветиапин** и #клозапин являются наиболее изученными атипичными нейролептиками, применяющимися при ДТЛ. Рекомендуется начинать терапию с малых доз: #клозапин — стартовая доза 6,25 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 12,5 мг/сут (в виду угрозы агранулоцитоза рекомендуется контроль лейкоцитов раз в неделю в течение как минимум 6 месяцев) [545]; #кветиапин** — стартовая доза 12,5 мг на ночь с постепенным увеличением при необходимости до 25–75 мг/сут (может провоцировать артериальную гипотензию и требует контроля АД) [546]. Назначение нейролептиков должно происходить только тогда, когда не удается добиться коррекции симптомов другими подходами (назначение антихолинэстеразных средств, мемантина** и применение немедикаментозных методов). Вследствие гиперчувствительности к нейролептикам, назначение иных препаратов этой группы (помимо кветиапина** и клозапина), прежде всего типичных нейролептиков, не рекомендуется, так как использование даже их малых доз чревато резким ухудшением с развитием состояния, сходного со злокачественным нейролептическим синдромом или акинетическим кризом (при ДТЛ аналогичное состояние может быть также спровоцировано отменой леводопы, наркозом или интеркуррентным заболеванием).
Лечение других нервнопсихических нарушений
Общие рекомендации по терапии депрессии и нарушений сна представлены в разделе 3.1. Далее рассмотрены только клинические ситуации, специфичные для ДТЛ.
Для коррекции синдрома беспокойных ног (G25.8), который может быть причиной инсомнии у пациентов с ДТЛ, рекомендуется восполнение дефицита железа, назначение препаратов на основе леводопы (N04BA: Допа и ее производные) (#леводопа+[карбидопа]**, леводопа+[бенсеразид]** до 200–250 мг леводопы на ночь (преимущественно в форме препаратов с замедленным высвобождением) или #габапентина (300 мг вечером) [530, 548–552].
Комментарий: Габапентин имеет доказанную эффективность и безопасность в терапии синдрома беспокойных ног в дозах до 900 мг/сут [639]. Применение габапентина для коррекции синдрома беспокойных ног при ДТЛ относится к незарегистрированным показаниям. Обзор применения габапентина для коррекции поведенческих и психических нарушений, ассоциированных с ДТЛ, указывает на хороший профиль переносимости и безопасности, что оправдывает применение препарата по данным показаниям [553].
Для коррекции синдрома расстройств поведения в фазе сна с БДГ у пациентов с ДТЛ рекомендуются малые дозы клоназепама** и препараты мелатонина [389, 554].
Комментарий: Нарушения поведения в фазе сна с БДГ достаточно часто требуют медикаментозной коррекции, поскольку они могут стать причиной самоповреждения у пациентов с ДТЛ. Клоназепам должен назначаться пациентам с осторожностью, так как может способствовать ухудшению когнитивного статуса, увеличению риска падений. Рекомендовать прием клоназепама на ночь можно только тем пациентам, у которых риск получить тяжелые травмы во сне превышает риски ухудшить течение болезни. В качестве альтернативного метода, можно использовать мелатонин, однако его эффективность в коррекции этой парасомнии значительно уступает клоназепаму.
Для уменьшения дневной сонливости у пациентов с ДТЛ рекомендуется применять немедикаментозные меры по нормализации сна, осуществлять коррекцию депрессии, ортостатической гипотензии и гипотензии после приема пищи, апноэ во сне, в крайних случаях следует рассмотреть возможность назначения препаратов с психостимулирующим действием [555–557].
Комментарий: Данные об использовании различных препаратов для коррекции избыточной сонливости противоречивы. Гигиена сна, налаживание оптимального циркадного ритма путем контроля времени ночного и дневного сна может способствовать уменьшению выраженности дневной сонливости. Ортостатическая гипотензия, как одна из возможных причин сонливости, обязательно должна быть исследована путем проведения ортостатической пробы и в случае ее выявления необходима ее коррекция немедикаментозными или медикаментозными методами. Необходимо убедиться, что пациент не принимает излишней дозы препаратов с седативным действием. Крайне редко гиперсомния бывает побочным эффектом АХЭC и мемантина** и, при отсутствии других причин, может потребоваться снижение дозы или замена препарата.