Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

К источникам высокого кардиоэмболического риска относятся:

1. Фибрилляции и трепетания предсердий.
2. Тромб левого предсердия, левого желудочка.
3. Синдром слабости синусового узла.
4. Митральный стеноз или ревматическое поражение клапанов.
5. Биопротезы и механические клапаны.
6. Недавний инфаркт миокарда (<1 месяца до инсульта).
7. Последствия инфаркта миокарда со снижением ФВ (<28%).
8. Дилатационная кардиомиопатия (ранее установленный диагноз или дилатация левого желудочка с фракцией выброса <40% или фракцией укорочения <25%).
9. Инфекционный эндокардит, небактериальный тромботический эндокардит.
10. Папиллярная фиброэластома.
11. Миксома левого предсердия.

К источникам низкого и неопределенного кардиоэмболического риска относятся:

1. Кальциноз митрального кольца.
2. Открытое овальное окно и/или аневризма межпредсердной перегородки.
3. Аневризма левого желудочка без тромба.
4. Феномен спонтанного эхо-контрастирования в левом предсердии.
5. Застойная сердечная недостаточность с ФВ <30%.
6. Нарушения движения стенок (гипокинезия, акинезия, дискинезия), апикальная акинезия.
7. Гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка.
8. Гипертрабекулярность/некомпактность левого желудочка.

Отдельно в качестве источника низкого и неопределенного риска выделяют атерому в восходящей аорте или проксимальной части дуги (>4 мм или мобильная или изъязвленная бляшка) [53].

Лакунарный инсульт. Клиническая картина лакунарного инсульта неспецифична, лакунарные синдромы (гемигипестезия и гемипарез, изолированная гемигипестезия, изолированный гемипарез, синдром дизартрия — неловкая кисть и атактический гемипарез) нередко развиваются у пациентов с другими патогенетическими подтипами инсульта. Большей специфичностью обладают синдромы изолированной гемигипестезии и атактического гемипареза. Нечастым, но важным клиническим признаком лакунарного инсульта выступает синдром «предупреждающей внутренней капсулы» (capsular warning syndrome), который проявляется рецидивирующим транзиторным моторным или сенсомоторным лакунарным синдром с вовлечением двух из трех частей тела (лицо, рука, нога) и полным восстановлением между эпизодами. Более чем у трети пациентов с лакунарным синдромом наблюдается нарастание неврологического дефицита в первые дни заболевания. Основой верификации лакунарного инсульта является визуализация инфаркта размером менее 20 мм в бассейне перфорантной артерии (глубинные отделы больших полушарий, мост). При наличии инфаркта менее 20 мм в корково-субкортикальной зоне лакунарный подтип инсульта неправомочен [54–56].

У большинства пациентов причиной лакунарного инсульта служит спорадическая церебральная микроангиопатия, ассоциированная с гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом, нейровизуализационные маркеры которой представлены гиперинтенсивностью белого вещества, лакунами, расширением периваскулярных пространств и церебральными микрокровоизлияниями в глубинных отделах головного мозга [57, 58]. Если лакунарный инсульт развивается на фоне выраженной церебральной микроангиопатии, то в клинической картине помимо очагового неврологического дефицита могут наблюдаться сосудистые когнитивные нарушения, постуральные и тазовые расстройства [59].