3.1.2.2. Антитромботическая терапия
Рекомендуется назначение антитромботической терапии пациентам детского возраста с ИИ, при условии отсутствия внутричерепного кровоизлияния, с целью улучшения функционального исхода [41, 72, 326, 523].
Комментарий: На основании исследований установлена безопасность назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у детей. Риск внутримозгового кровоизлияния при применении антикоагулянтной терапии составляет 11% [522].
Рекомендуется назначение гепарина натрия** (нефракционированный гепарин, НФГ**) пациентам детского возраста с диагнозом артериального ишемического инсульта до установления этиологии в течение 5–7 дней с целью улучшения функционального исхода [50, 72, 523].
Комментарий: Начальная доза — 75–100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут. Поддерживающая доза: дети в возрасте 1–3 месяцев — 25–30 МЕ/кг/час (800 МЕ/кг/сутки), дети в возрасте 4–12 месяцев — 25–30 МЕ/кг/час (700 МЕ/кг/сутки), дети старше 1 года — 18–20 МЕ/кг/час (500 МЕ/кг/сутки) внутривенно капельно. Дозу гепарина натрия** следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60–85 секунд). Возможно внутривенное непрерывное введение гепарина натрия** без нагрузочной дозы. Необходим контроль АЧТВ до введения и через 4 часа после введения, титрация дозировки выполняется до достижения целевых значений АЧТВ. При возможности определения анти-Ха-активности, целевой уровень 0,35–0,7 ед/мл [524].
Рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина (НМГ, АТХ — группа гепарина B01AB) до установления этиологии в течение 5–7 дней пациентам детского возраста с диагнозом артериального ишемического инсульта с целью улучшения функционального исхода [72, 326, 523, 525].
Комментарий: В детском возрасте НМГ (B01AB) в соответствии с инструкциями не разрешены и должны назначаться в соответствии с протоколом назначения off-label. При назначении НМГ (B01AB) необходим контроль анти-Ха активности через 4–6 часов от подкожной инъекции, целевые значения 0,5–1,0 [524].
Лечебные дозировки НМГ (B01AB): у пациентов старше 2х месяцев #эноксапарин** 1 мг/кг каждые 12 часов, младше 2-х месяцев 1,5 мг/кг каждые 12 часов; #далтепарин** 129 +/- 43 ед/кг каждые 24 часа; Профилактические дозировки #НМГ: у пациентов старше 2-х месяцев #эноксапарин** 0,5 мг/кг каждые 12 часов, младше 2-х месяцев 0,75 мг/кг каждые 12 часов; #далтепарин** 92 +/- 52 ед/кг каждые 24 часа [72, 525].
Рекомендуется назначение #ацетилсалициловой кислоты** (#АСК**) до установления этиологии в течение 5–7 дней пациентам детского возраста с установленным диагнозом артериального ишемического инсульта с целью улучшения функционального исхода [50, 72, 523].
Комментарий: В детском возрасте препараты #АСК** в соответствии с инструкциями не разрешены и должны назначаться в соответствии с протоколом назначения off-label. Рекомендованная дозировка 3–5 мг/кг/сутки [524]. При возникновении дозозависимых побочных эффектов (носовые кровотечения, поражение желудочно-кишечного тракта) дозировка может быть снижена до 1–3 мг/кг/сутки [72, 524].
Рекомендуется назначение #АСК** (B01AC06) пациентам детского возраста с установленным диагнозом ИИ с целью профилактики повторных ИИ в течение 2-х лет при исключении диссекции крупных артерий (4а тип по CASCADE) и кардиоэмболического ИИ (5а тип по CASCADE) [50, 72, 524].
Комментарий: Преимуществ в безопасности и эффективности назначения антикоагулянтов над антиагрегантами нет [526].
Рекомендуется у детей с ИИ назначение гастропротективной терапии (A02BC Ингибиторы протонного насоса) при длительном приеме #АСК** (B01AC06) [326].
Рекомендуется вакцинация против ветряной оспы и ежегодная вакцинация против гриппа пациентам детского возраста с ИИ, получающих препарат #АСК** (B01AC06) , с целью снижения риска возникновения синдрома Рея [50, 72].
Рекомендуется проводить исследование агрегации тромбоцитов (A12.05.017) (с арахидоновой кислотой) пациентам детского возраста с ИИ, получающих #АСК** с целью снижения риска кровотечений и выявления резистентности к #АСК** [527–529].
Комментарий: Известно, что назначение современных антитромботических средств (кроме варфарина**) у взрослых пациентов не требует лабораторного контроля ввиду их рецепторной ориентированности, испытанного режима дозирования и множества исследований, показавших безопасность использования лекарственных средств в рекомендованных производителем дозировках. Однако эти утверждения не могут быть безоговорочно экстраполированы на детскую популяцию пациентов с ИИ и/или ТИА. С учетом комбинированности этиологических факторов ОНМК, лабильности системы гемостаза у детей, возможной резистентности к терапии, возрастных особенностей фармакокинетики препаратов, потенциально высокого риска осложнений, в т.ч. негеморрагического спектра, существует необходимость мониторинга профиля безопасности у пациентов детского возраста. Целевые значения агрегации у детей с инсультом/ТИА, получающих #АСК**, считают достигнутыми при снижении показателей агрегации с арахидоновой кислотой ниже 30 U (при использовании Multiplate Analyzer) или снижение агрегации с АДФ не менее 30% от нижней границы нормы. По данным исследования Львовой О.А. и Гусева В.В. (2014, 2017 г.г.) у 82 пациентов, перенесших ИИ, дебют которого пришелся на возраст до 18 лет и получавших аспирин и клопидогрел, при контроле агрегационной способности тромбоцитов корректировать терапию понадобились 35,4% (n=29) детей [40, 530–532].