Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

3.5. Постинсультная тревога

Диагноз тревожного расстройства у пациентов, перенесших инсульт, в соответствии с МКБ-10 должен определяться как «Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга» F06.41. Частота развития тревожного расстройства у пациентов, перенесших ИИ, может достигать 22% случаев, при этом существенно ухудшается функциональный исход заболевания [615]. В большинстве случаев постинсультная тревога ассоциирована с депрессией, поэтому лечение тревожных расстройств осуществляется антидепрессантами, и, при необходимости, анксиолитиками.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра с целью ранней клинической диагностики тревожного расстройства у взрослых пациентов, перенесших ИИ [616–618].

Рекомендуется взрослым пациентам с установленным постинсультным тревожным расстройством назначение антидепрессантов из группы СИОЗС (N06AB селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в качестве препаратов выбора целью уменьшения симптомов тревожного расстройства [619–621].

Комментарий: Терапия антидепрессантами из группы СИОЗС (N06AB) целесообразна у данной группы пациентов ввиду высокой коморбидности тревоги и депрессии.

Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным тревожным расстройством в начале терапии временное добавление производных бензодиазепина (N05BA) с целью облегчения симптомов заболевания и применения более низких начальных доз СИОЗС (N06AB) [1138, 1139].

Комментарий: Производные бензодиазепина (N05BA) назначаются в минимальных дозировках длительностью не более 14 дней. Не рекомендуется длительное применение производных бензодиазепинов (N05BA), так как это может привести к избыточной седации, атаксии, имеется риск развития зависимости [604].

Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультной тревогой назначение буспирона (N05BE01) с целью купирования симптомов тревожного расстройства [624].

Комментарий: Рекомендуемая начальная суточная доза составляет 15 мг, дозировку можно повышать по 5 мг в сутки каждые 2–3 дня при отсутствии противотревожного эффекта. Максимальная однократная дозировка составляет 30 мг; максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг. К побочным эффектам буспирона (N05BE01) относятся: головная боль, раздражительность, седация, возбуждение, тошнота, беспокойство [604].

Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным тревожным расстройством при наличии сопутствующего болевого синдрома назначение прегабалина** (N02BF02) с целью одновременного влияния на симптомы тревоги и боль [625, 1140]. 

Комментарий: Механизм действия препарата заключается в связывании с альфа-2-дельта-субъединицей потенциально зависимых кальциевых каналов, что блокирует передачу болевых импульсов, связывает пресинаптические N и P/Q кальциевые каналы, уменьшая их чрезмерную активность, таким образом снижая нейромедиаторную трансмиссию, что приводит к снижению проявления тревожной симптоматики. Режим дозирования: начальная доза — 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3–7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут. Длительное применение препарата безопасно для пациента. К побочным эффектам прегабалина** (N02BF02) относятся такие явления, как: седация, головокружение, тремор, дизартрия, парестезии, нарушение памяти, нарушение координации, нарушение внимания, спутанность сознания, эйфория, раздражительность, сухость во рту, запор, увеличение веса, повышенный аппетит, метеоризм, помутнение зрения, диплопия, периферические отеки, снижение либидо, эректильная дисфункция [604].

3.6. Обезболивание

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в каротидном бассейне в условиях общей анестезии (B01.003.004.010) либо седации (B01.003.004.009) с целью улучшения исходов [627].

Комментарий: Крупный метаанализ от группы HERMES Collaboration включал индивидуальные данные семи рандомизированных исследований (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME, REVASCAT, PISTE и THRACE) о 797 пациентах, подвергшихся ВСТЭ (A16.23.034.013), из них 236 — под общей анестезией. По данным метаанализа, даже после корректировки по основным прогностическим показателям, худшие исходы после ВСТЭ были связаны с общей анестезией (B01.003.004.010). При этом вмешательства под общей анестезией не продемонстрировали большей безопасности или меньшей частоты осложнений, чем при вмешательствах без общей анестезии. Среди преимуществ ВСТЭ (A16.23.034.013) без общей анестезии указываются возможность оценки неврологического статуса во время вмешательства, упрощение требований к проведению интенсивной терапии и снижение стоимости манипуляции. Серьезными недостатками данного метаанализа является отсутствие рандомизации по виду анестезии и формализованного протокола анестезии во включенных в него исследованиях, неизвестной доли вмешательств под общей анестезией по показаниям и по выбору специалиста [626]. В другом систематическом обзоре и метаанализе (SIESTA, ANSTROKE и GOLIATH) с включением 368 пациентов (183 под общей анестезией) выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) под общей анестезией в сравнении с седацией (B01.003.004.009) было связано с достоверно меньшей инвалидизацией через три месяца после вмешательства. Авторы предлагают считать полученные ими результаты предварительными, так как в метаанализе использовались одноцентровые рандомизированные исследования, а инвалидизация была первичным исходом только в одном из них. Важным представляется тот факт, что по результатам метаанализа при выполнении ВСТЭ под общей анестезией в сравнении с седацией наблюдалась более высокая частота эффективной реперфузии (mTICI 2b-3) — 72,7 и 63,3% соответственно, вероятно, за счет отсутствия движений пациента в ходе вмешательства [627].