5.14. Вторичная профилактика ИИ или ТИА в период беременности
Рекомендуется обсуждать со всеми женщинами фертильного возраста, перенесшими ИИ или ТИА, возможные риски и последствия повторного инсульта, которые могут возникать в ходе беременности, родов и послеродовом периоде [1001–1003].
Рекомендуется у пациенток, перенесших ИИ или ТИА, избегать назначения эстрогенсодержащих контрацептивов или заместительной гормональной терапии, рассматривая альтернативные способы контрацепции (барьерная контрацепция, оральные контрацептивы, содержащие только прогестерон, или негормональные внутриматочные средства), с целью профилактики повторного инсульта [1004–1006].
Рекомендуется пациенткам после ишемического инсульта или ТИА принимать решение о необходимости назначения антитромбоцитарной терапии, выборе конкретного препарата и его дозы на врачебной комиссии с учетом этиологии ранее перенесенного инсульта и обратимости вызвавших его факторов, давности цереброваскулярного события и размеров очага, а также периода беременности и акушерского анамнеза с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].
Рекомендуется у пациенток, ранее перенесших кардиоэмболический ИИ, продолжать антикоагулянтную терапию, осуществляя выбор конкретного класса препаратов с учетом безопасности его применения для матери и плода для профилактики повторного ишемического инсульта [1007].
Рекомендуется пациенткам с ИИ или ТИА с диссекцией сонных или позвоночных артерий в период беременности назначать/продолжать ранее начатую антитромботическую терапию, осуществляя выбор конкретного класса препаратов с учетом клинических характеристик (сроков давности аневризмы, наличия пристеночного тромба, формирования псевдоаневризмы) для профилактики повторного ишемического инсульта [1155–1158].
Комментарий: Для этой категории пациенток целесообразно избегать применения хирургических методов лечения диссекции артерий. Выполнение родоразрешения путем кесарева сечения у пациенток с диссекцией каротидной или позвоночной артерии не должно рассматриваться как рутинная практика.
Рекомендуется пациенткам с ИИ или ТИА с АФС продолжать в период беременности антитромботическую терапию, определяя выбор конкретных препаратов (монотерапия антикоагулянтами, сочетание антикоагулянтов (группа гепарина В01АВ) и #АСК** (B01AC06)) с учетом сроков беременности и наличия ее осложнений для профилактики повторного ишемического инсульта и ТИА [1007].
Рекомендуется пациенткам до планируемой беременности или уже после ее наступления и некардиоэмболическим ИИ или ТИА в анамнезе назначать/продолжать прием #АСК** (B01AC06) 75–100 мг (или осуществлять замену ранее назначавшихся клопидогрела**, тикагрелора** или комбинации АСК** (B01AC06) и дипиридамола (B01AC07) с расширенным высвобождением на данную терапию) на протяжении всего срока беременности для профилактики повторного ишемического инсульта и ТИА [1007, 1009, 1010].
Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА назначать НМГ, осуществлять замену НОАК на данный класс препаратов, избегать назначения варфарина** на протяжении всего периода беременности, начиная с момента ее выявления, при наличии показаний для таковой терапии с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007, 1013].
Комментарий: В случае подтверждения беременности у пациентки с механическим протезом сердечного клапана рекомендуется рассмотреть прием варфарина** после 12 недели беременности до этапа родов [1007].
Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе использовать внутривенное назначение НФГ как альтернативу терапии НМГ при предполагаемом родоразрешении в срочном/экстренном порядке или предполагаемой необходимости выполнения инвазивных процедур для вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].
Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе прекращать применение профилактических доз НМГ по крайней мере за 12 ч, а лечебных доз НМГ по крайней мере за 24 ч до начала регионарной анестезии или запланированной индукции родовой деятельности с целью снижения рисков геморрагических осложнений [1007].
Рекомендуется пациенткам с беременностью и ИИ/ТИА в анамнезе осуществлять рестарт терапии НФГ или НМГ спустя 4–6 ч после удаления катетера для нейроаксиальной анестезии/анальгезии и отсутствии осложнений и признаков кровотечения и продолжать такую терапию в течение 6–12 недель после родов с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1016].
Рекомендуется пациенткам после родоразрешения и ИИ/ТИА в анамнезе осуществлять выбор антитромботической терапии (варфарин** В01АА, прямые ингибиторы тромбина В01АЕ, прямые ингибиторы фактора Ха В01АF, ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина В01АС) на общих основаниях спустя 6–12 недель после родов, учитывая наличие кормления грудью и планирование беременности в будущем с целью вторичной профилактики ИИ или ТИА [1007].
Рекомендуется пациенткам после родоразрешения и некардиоэмболическим ИИ/ТИА в анамнезе назначать 75–100 мг АСК** (B01AC06) во время грудного вскармливания для профилактики повторного ИИ и ТИА [1007].