5.3. Некардиоэмболический инсульт или ТИА
Антитромботическая терапия
Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА антиагрегантная терапия для снижения риска повторного ИИ [815, 816].
Комментарий: Взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА назначается антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) в дозе 75–150 мг/сут, или клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут для снижения риска повторных сердечно-сосудистых событий [815, 816].
Рекомендуется взрослым пациентам с малым (балл по NIHSS 3 балла и менее) некардиоэмболическим ИИ или ТИА высокого риска (более 3 баллов по шкале ABCD2) ранняя (начало через 12–24 ч с момента появления симптомов (возможно позже, но не позже чем через 7 сут с момента появления симптомов)) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью не менее 21 суток (но не более 90 суток) с последующим переходом на монотерапию антиагрегантным препаратом (АСК** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) и клопидогрел** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина)) для снижения риска повторного ИИ [821–823].
Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ с неврологическим дефицитом менее 6 баллов по NIHSS или ТИА высокого риска (более 5 баллов по шкале ABCD2), или любой ТИА при наличии симптомного стеноза не менее 50% экстракраниальной или интракраниальной артерии ранняя (в течение суток) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и тикагрелор** (B01AC24)) продолжительностью 30 сут для снижения риска повторного ИИ [824].
Комментарий: В исследовании THALES продемонстрировано, что комбинированное использование тикагрелора** (B01AC24) и АСК** (B01AC06) у взрослых снижает риск повторного инсульта в сравнении с монотерапией АСК** (B01AC06).
Не рекомендуется (ввиду высокого риска кровотечения) взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТИА использование двойной антиагрегантной терапии (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью более 90 сут или тройной антиагрегантной терапии для снижения риска повторного ИИ [825–827].
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99%, назначение АСК** (B01AC06) 325 мг/сут для снижения риска повторного ИИ и сосудистой смерти [828, 829].
Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА вследствие тяжелого стеноза крупной интракраниальной артерии 70–99%, добавить клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут к АСК** (B01AC06) на срок до 90 дней для снижения риска повторного инсульта [830–833].
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99% поддержание систолического АД не выше 140 мм рт.ст., высокоинтенсивная терапия статинами (С10АА Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) и умеренная или интенсивная физическая активность для предотвращения повторного инсульта [834–837].
Комментарий: Целью антигипертензивной терапии является снижение риска внутричерепных геморрагических осложнений. По прошествии трех месяцев (90 дней) следует оценить переносимость антигипертензивной терапии.
Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99% ангиопластика и стентирование соответствующей артерии в качестве первоначального лечения для снижения риска повторного инсульта [838–840].
Комментарий: Данная рекомендация распространяется на пациентов с впервые диагностированным стенозом, а также на пациентов, получавших ранее антитромботическую терапию. Следует оценить оптимальность назначенной терапии и приверженность пациента к ранее назначенному профилактическому лечению.
Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта [841, 842].
Комментарий: В настоящее время нет достаточного количества данных для рекомендации данного оперативного вмешательства для профилактики повторного инсульта.
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА вследствие стеноза сонной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромбоцитарную (В01 Антитромботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (С10 Гиполипидемические средства) и антигипертензивную терапию (С02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1143, 1144].
Комментарий: Целевое значение для холестерина низкой плотности — менее 1,4 ммоль/л, целевой уровень систолического артериального давления — менее 140 мм рт.ст.
Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА или с неинвалидизирующим инсультом вследствие стеноза сонной артерии >50% выполнять реваскуляризацию в течение двух недель после дебюта заболевания для увеличения вероятности благоприятного исхода инсульта [844].