только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 10
Страница 6 / 89

Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация временных периодов ишемического инсульта

Выделяют следующие периоды ишемического инсульта [43]:

  • острейший период — первые 3 сут;
  • острый период — до 28 сут;
  • ранний восстановительный период — до 6 мес.;
  • поздний восстановительный период — до 2 лет;
  • период остаточных явлений — после 2 лет.

Классификация патогенетических подтипов SSS-TOAST. Согласно классификации SSS-TOAST, автоматизированная версия которой называется Causative Classification System (доступна по адресу https://ccs.mgh.harvard.edu/ccs_title.php), выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта [44]:

  1. Обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический).
  2. Обусловленный кардиогенной тромбоэмболией (кардиоэмболический).
  3. Обусловленный окклюзией мелких артерий (лакунарный).
  4. Обусловленный другой установленной причиной (другой установленной этиологии).
  5. Обусловленный неустановленной причиной (неустановленной этиологии).

Каждый из первых трех подтипов подразделяется на достоверный, вероятный и возможный.

Дифференциация патогенетических подтипов инсульта только на основании клинической картины невозможна и требует комплексного анализа анамнестических, клинических и нейро-/ангиовизуализационных данных.

Атеротромботический инсульт (обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий) — ИИ в бассейне крупной экстра- или интракраниальной артерии с >50% стенозом или окклюзией по данным ангиовизуализации [45].

Используют две методики измерения степени стеноза ВСА — по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [46] и ECST (European Carotid Surgery Trial) [47]. По шкале ECST используют отношение диаметра сохраненного просвета артерии к предполагаемому истинному размеру (измерение проводят на уровне ампулы ВСА). По шкале NASCET применяют отношение сохраненного просвета артерии в области ампулы к диаметру ВСА над областью стеноза в области, где стенки артерии становятся параллельными друг другу. Степень стеноза 50% по шкале NASCET соответствует 75% по шкале ECST, 60% по шкале NASCET — 80% по шкале ECST. Приоритетной считают методику NASCET [48, 49].

При наличии стеноза менее 50% атеротромботический генез инсульта может подтверждаться высокой эмбологенностью атеросклеротической бляшки. К основным механизмам развития инсульта относятся артерио-артериальная эмболия (пассаж тромба или фрагмента атеромы), гипоперфузия или их сочетание. Клиническая картина атеротромботического инсульта неспецифична и зависит от конкретного патогенетического механизма, однако можно выделить несколько клинических подсказок: ТИА в заинтересованном артериальном бассейне, транзиторная ипсилатеральная моноокулярная слепота, атеросклеротическое поражение других артериальных бассейнов (коронарные, периферические артерии), локализация инфаркта мозга в смежных зонах кровообращения (особенно внутренних) и наличие старых инфарктов в том же сосудистом бассейне [50, 51] (табл. 1).

Кардиоэмболический инсульт — ИИ вследствие артериальной окклюзии эмболом, предположительно сформированным в сердце [45]. В большинстве случаев кардиоэмболический инсульт развивается на фоне фибрилляции предсердий, при этом он часто характеризуется острым развитием неврологического дефицита и его максимальной выраженностью в дебюте заболевания. Поражение проксимальных отделов мозговых артерий проявляется грубым неврологическим дефицитом, однако дистальное смещение эмбола может привести к быстрому регрессу симптомов. При визуализации могут выявляться инфаркты мозга (как острые, так и хронические) в нескольких артериальных бассейнах [52, 53].

Таблица 1. Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим поражением крупных артерий (атеротромботический)

Уровень
достоверности
Диагностические критерии
Достоверный
  1. Атеросклеротическая окклюзия или стеноз (≥50% просвета артерии или <50% — при наличии признаков изъязвления или тромбоза бляшки) клинически вовлеченных в патологический процесс экстра- или интракраниальных артерий. И
  2. Отсутствие острых инфарктов в бассейнах кровоснабжения артерий, в которых не выявляются признаки атеросклеротической окклюзии или стеноза
Вероятный
  1. Возникновение в течение последнего месяца одного и более эпизодов преходящей монокулярной слепоты, ТИА или инсульта в бассейне клинически вовлеченной в патологический процесс артерии, в которой выявляются признаки атеросклероза. Или
  2. Признаки субокклюзии или острой окклюзии, предположительно атеросклеротического генеза, клинически вовлеченных в патологический процесс экстра- или интракраниальных артерий (за исключением позвоночных артерий). Или
  3. Наличие унилатеральных инфарктов в зоне «водораздела» или множественных инфарктов разной степени давности исключительно в пораженном артериальном бассейне
Возможный
  1. Атеросклеротический стеноз <50% просвета клинически вовлеченной в патологический процесс артерии при отсутствии признаков изъязвления или тромбоза бляшки и наличие в анамнезе двух и более (и как минимум одного в течение последнего месяца) эпизодов преходящей монокулярной слепоты, ТИА или инсульта в бассейне клинически вовлеченной в патологический процесс артерии, в которой выявляются признаки атеросклероза. Или
  2. Наличие атеросклероза крупных артерий при отсутствии полного обследования пациента и невозможности исключения других потенциальных механизмов развития ИИ