Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом ОНМК прием (осмотр, консультация) врача-невролога (B01.023.001) в срок не позднее 10 мин от момента поступления в стационар с целью сокращения времени до начала реперфузионной и базисной терапии [41, 96, 97, 1121].

Комментарий: Пациенты с инсультом нуждаются в сокращении времени от дебюта инсульта до применения методов реперфузии для повышения вероятности благоприятного исхода. Так, при выполнении ТЛТ в течение 90 мин после появления симптомов показатель NNT (number needed to treat — число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного благоприятного исхода) составляет 4,5, увеличиваясь до 9 при выполнении ТЛТ через 91–180 мин, что диктует необходимость быстрого оказания медицинской помощи [98].

Рекомендуется у всех пациентов с ишемическим инсультом или ТИА оценивать жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики [41, 84, 1121].

Комментарий: Для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, см. приложение Г1), для детской возрастной группы — адаптированная шкала (pedNIHSS, приложение Г2) [99]. Шкалы способствуют объективизации состояния пациентов, имеют прогностическое значение, а также являются важными инструментами для принятия клинических решений в отношении объема базисной терапии, определения показаний к реперфузионным методам лечения и мониторирования состояния пациента (в том числе выявление ухудшения состояния при злокачественном инфаркте, геморрагической трансформации) [100–102].

Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью оценки уровня бодрствования (до применения седатирующих препаратов) и признаков прогрессирования дислокации головного мозга использовать шкалу комы Глазго и/или FOUR (Full Outline of UnResponsiveness, см приложения Г8–Г10)) [103, 104].

Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный тест оценки глотания следует проводить до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч от момента поступления пациента в палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирации [84, 1122].

Комментарий: Дисфагия — частое проявление острого инсульта, которое является фактором риска аспирационной пневмонии и ассоциировано с более высокой смертностью [105, 106]. Скрининг на дисфагию способствует снижению риска пневмонии (1,9% против 13,1%), при этом неинструментальные методы (тест оценки глотания) имеют высокую чувствительность (64–79%) и специфичность (61–81%) для выявления нарушений глотания [107, 108]. Подробная информация по дисфагии представлена в Российских клинических рекомендациях «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» [109]. Исходную оценку функции глотания предпочтительно проводить с использованием теста оценки глотания. Тест на дисфагию («трехглотковая проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 ч пребывания пациента в отделении. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.

Рекомендуется всем пациентам с ИИ проводить регулярную стандартную оценку активности повседневной жизни, самообслуживания, функциональной мобильности и коммуникационных способностей с целью планирования и оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [110, 1123].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ исследование когнитивных функций по Монреальской шкале (приложение Г20) с оценкой синдрома игнорирования с целью их своевременного распознавания и формирования индивидуального плана реабилитационного лечения [111].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОНМК исследование уровня глюкозы в крови, которое проводится на догоспитальном этапе (оптимально) и/или при поступлении в стационар для выявления гипо- или гипергликемии, с целью определения диагностической и лечебной тактики [84, 523].

Комментарий: Оценка уровня гликемии у пациентов с подозрением на ОНМК позволяет исключить гипо- или гипергликемию как имитатор («маску») инсульта. При наличии показаний к ТЛТ определение уровня гликемии является единственным лабораторным показателем, необходимым перед проведением тромболизиса [84]. Гипергклиемия ассоциирована с риском геморрагической трансформации и худшими клиническими исходами [115, 116].

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и показаниями к внутривенному тромболизису оценка МНО при приеме варфарина** (B01AA03), тромбинового времени при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) для определения возможности применения данного метода лечения [84, 117].

Комментарий: При отсутствии подозрений на коагулопатию рутинные тесты системы гемостаза (МНО, АЧТВ, тромбоциты) перед проведением ТЛТ нецелесообразны [84] «Непредвиденная» коагулопатия, которая потенциально может быть противопоказанием к ТЛТ, встречается лишь в 0,4% случаев, поэтому, не стоит задерживать проведение тромболизиса в ожидании результатов лабораторных тестов [118]. В случае приема варфарина** (B01AA03) оценка уровня МНО позволяет определить возможность проведения ТЛТ, при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) необходима оценка тромбинового времени в крови. Для пациентов, принимающих апиксабан** (B01AF02) или ривароксабан** (B01AF01), целесообразно определение активности анти-Xa [117]. В случае наличия достоверной информации о том, что пациент не принимал НОАК в течение 48 часов в сочетании с нормальной фильтрующей функцией почек, возможно выполнение ТЛТ.

Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом, ТИА или ЦВТ оценивать обязательные лабораторные тесты (табл. 9) с целью определения диагностической и лечебной тактики [84–88, 523].

Таблица 9. Обязательные лабораторные тесты у всех пациентов с ИИ или ТИА

Анализы, результаты которых должны быть предоставлены с момента поступления	Характеристика
В течение 3 ч	Общий (клинический) анализ крови развернутый (с лейкоцитарной формулой и СОЭ)
	Анализ крови биохимический общетерапевтический (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, калий, натрий). Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, МНО, фибриноген)
	Общий (клинический) анализ мочи
В течение 48 ч	Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (В03.016.005) (триглицериды, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности)

Комментарий: Определение лабораторных показателей, представленных в табл. 9, необходимо для контроля за состоянием пациента, своевременного выявления осложнений, определения факторов риска инсульта. В зависимости от клинической ситуации (редкие причины инсульта, сопутствующие заболевания, имитаторы инсульта) могут быть показаны лабораторные различные тесты. Тесты на генетические тромбофилии и редкие причины инсульта, не выполненные в условиях стационара, должны быть отражены в рекомендациях выписного эпикриза для выполнения на амбулаторном этапе.

Рекомендуется детям с подтвержденным диагнозом инсульта или ТИА неуточненного генеза или в случае тромбозов любой локализации в анамнезе или при наличии родственника первой линии родства с доказанной тромбофилией, проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии, системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин развития инсульта [119–121].

Комментарий: Скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III (A09.05.047 Определение активности антитромбина III в крови), протеин С (A09.05.125 Исследование уровня протеина C в крови) и S (A09.05.126 Определение активности протеина S в крови), мутация фактора V Лейдена (A27.05.018 Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания)), мутация гена протромбина G20210A (A27.05.002 Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови) и MTHFR (A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы), гомоцистеин (A09.05.214 Исследование уровня гомоцистеина в крови), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину (A12.06.029 Определение содержания антител к кардиолипину в крови), антитела к бета-2-гликопротеину (A12.06.051 Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови), волчаночный антикоагулянт). Тромбофилии, возникающие в результате наследственных или приобретенных состояний, непосредственно связаны с дебютом инсульта в детском возрасте [122–123]. Считается, что они выступают в качестве триггера при наличии других этиологических факторов (например, заболеваний сердца). Связь между повторным инсультом у детей была продемонстрирована в одноцентровом лонгитудинальном исследовании при дефиците протеина С и липопротеином (а) [124].

В генетическое тестирование может входить поиск следующих заболеваний: CADASIL, CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1, COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1-го типа, генетические формы гипергомоцистеинемии, синдром Элерса – Данло IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром Морфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS). Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных (ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях.

Рекомендуется проведение скрининга на тромбофилию у отдельных взрослых пациентов с неспровоцированным ЦВТ с целью подбора адекватной вторичной профилактики и снижения риска повторных тромботических событий [85–88].

Комментарий: Скрининг на тромбофилию может быть рекомендован в следующих клинических ситуациях: неспровоцированный ЦВТ (без факторов риска), рецидивирующий ЦВТ, наличие в анамнезе тромбозов глубоких вен и ТЭЛА, отягощенный по венозным тромбозам семейный анамнез. Скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III (A09.05.047 Определение активности антитромбина III в крови), протеин С (A09.05.125 Исследование уровня протеина C в крови) и S (A09.05.126 Определение активности протеина S в крови), мутация фактора V Лейдена (A27.05.018 Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), мутация гена протромбина G20210A (A27.05.002 Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови) и MTHFR (A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы), гомоцистеин (A09.05.214 Исследование уровня гомоцистеина в крови), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину (A12.06.029 Определение содержания антител к кардиолипину в крови), антитела к бета-2-гликопротеину (A12.06.051 Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови), волчаночный антикоагулянт). Предпочтительнее проводить анализы на протеин С, протеин S и антитромбин не менее чем через две недели после прекращения приема пероральных антикоагулянтов, так как при остром ЦВТ их уровень может временно снижаться, а использование варфарина** может привести к снижению уровня протеина С и S, а также повышению уровня антитромбина.