Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.1.6. Питание

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, получающим питание через зонд, начинать энтеральное питание в первые 48 ч интенсивной терапии, отдавая предпочтение продуктам искусственного питания, с целью профилактики мальнутриции [326, 328–330].

Комментарий: Пациенты в тяжелом состоянии имеют максимальный риск развития мальнутриции. Таким пациентам требуется проведение искусственного питания с контролем энергопотребностей и потери белка. Отсроченное начало питания сопровождается ухудшением клинико-неврологических исходов и ростом числа осложнений.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, получающим питание через зонд, использовать целевые показатели в назначении искусственного питания 25 ккал на кг массы тела в сутки (или 70% от расчетных потребностей в энергии) и 1,3 г белка на кг массы тела в сутки для обеспечения базовых метаболических потребностей [331, 332].

Комментарий: Гипокалорическая диета предпочтительнее, чем изокалорическая в первую неделю после начала интенсивной терапии пациентов. Раннее потребление белка 1,2–1,3 г/кг/сут сопровождается улучшением клинико-неврологических исходов заболевания [331, 332].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ назначение парентерального питания с целью коррекции нутритивного статуса только при невозможности или неэффективности энтерального питания [328, 333].

Комментарий: Предпочтительным является энтеральный способ питания. При невозможности адекватного энтерального кормления используют парентеральное питание (невозможно обеспечить до 50% от необходимого объема питания через энтеральный путь кормления в течение 3–7 дней) [328, 333].

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом с установленной дисфагией установка назогастрального зонда для профилактики аспирации и осуществления кормления [330, 334, 336].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, сохраняющим потребность в зондовом питании, рассматривать возможность установки чрескожной гастростомы в течение 2–4 недель от начала заболевания для профилактики аспирации [330].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ выполнять протокол гигиены полости рта для снижения риска развития пневмонии [337–339].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, у которых отсутствует дисфагия, применение специализированных продуктов питания с высоким содержанием энергии и белка для снижения риска летального исхода и улучшения функционального восстановления [340, 341].

Комментарий: Полиморбидные пациенты с ИИ, нуждающиеся в нутритивной поддержке, должны получать 1,2–1,5 г белка/кг массы тела в сутки в качестве экономически эффективной и высокоэффективной меры с целью предотвращения потери массы тела, снижения риска смертности, осложнений и повторной госпитализации, а также улучшения функционального исхода и качества жизни.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использование диеты с измененной текстурой и/или загущенных жидкостей, с целью контроля баланса жидкости и потребления питательных веществ [342].

Комментарий: Мета-анализ безопасности и терапевтического действия порошкообразных и жидких загустителей на основе ксантановой камеди показал, что загустители на основе ксантановой камеди превосходят загустители на основе крахмала из-за лучшего восприятия текстуры, имеют лучшую стабильность (например, во времени или температуре) и лучшую устойчивость к слюнной амилазе. Обе формы загустителя (жидкая или порошкообразная) клинически безопасны и эффективны для повышения безопасности глотания у людей с оро-фарингеальной дисфагией, хотя опубликованные клинические данные, подтверждающие безопасность и эффективность жидкой ксантановой камеди, более ограничены [343, 344].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, продолжение нутритивной поддержки после выписки из стационара с целью поддержания или улучшения массы тела и улучшения функционального восстановления [345].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ старше 65 лет с нутритивной недостаточностью или с высоким риском нутритивной недостаточности, продолжение нутритивной поддержки после выписки из стационара при помощи дополнительного приема специализированных продуктов лечебного питания с целью снижения смертности [345].

3.1.1.7. Профилактика тромбоза глубоких вен

Рекомендуется иммобилизированным взрослым пациентам с ишемическим инсультом осуществить индивидуальный выбор метода и длительности профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [346–348].

Комментарий: Частота симптомных ТГВ и ТЭЛА при ИИ составляет 5 и 2% соответственно (возрастая до 43 и 10% при выполнении инструментального обследования), при этом пик заболеваемости приходится на 2–7-й день [349–351].

Общепринятых критериев иммобилизации пациентов с инсультом не существует. В соответствии с дизайном рандомизированных клинических исследований CLOTS 1 и 3, иммобилизованным считался пациент, не способный встать со стула или кровати и дойти до туалета без посторонней помощи вне зависимости от причины снижения мобильности [347, 352]. Выбор метода профилактики (Антитромботические средства (антикоагулянты) (B01A), перемежающаяся пневмокомпрессия или их сочетание) может быть осуществлен на основании учета следующих факторов. Факторы в пользу применения перемежающейся пневмокомпрессии: комплаентность пациента, высокий риск экстра- и/или интракраниальных геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов. Для оценки риска экстракраниальных кровотечений можно использовать шкалу IMPROVE Bleeding Risk (приложение Г18), 7 и более баллов по которой свидетельствуют о высоком риске кровотечений [353, 354]. Высокий риск внутричерепного кровоизлияния определяется следующими основными факторами: плохо контролируемая артериальная гипертензия, большой (более 5 см) размер инфаркта мозга, двойная антитромбоцитарная терапия, тромбоцитопения менее 50 тыс., тяжелая анемия, наличие множественных церебральных микрокровоизлияний (>10) и наличие нетравматических внутричерепных кровоизлияний в анамнезе [355–357].

Факторы в пользу назначения антитромбических средств (антикоагулянтов) (B01A): невозможность осуществлять длительную перемежающуюся пневмокомпрессию / наличие противопоказаний, низкая комплаентность пациента (когнитивные нарушения, болевой синдром), низкий риск экстракраниальных (результат по шкале IMPROVE менее 7 баллов) и/или интракраниальных геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов.

Мероприятия по профилактике ТГВ и ТЭЛА могут быть прекращены при восстановлении мобильности пациента (может дойти до туалета без посторонней помощи) [347].

Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом применение перемежающейся пневматической компрессии (A21.12.002 Перемежающаяся пневмокомпрессия) с целью профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [347, 358, 359].

Комментарий: В рандомизированном клиническом исследовании CLOTS (Clots in Legs or stockings After Stroke) 3 продемонстрировано, что в сравнении со стандартной терапией (АСК** и гидратация) применение перемежающейся пневмокомпрессии у иммобилизованных пациентов с ишемическим инсультом сопряжено со снижением риска развития тромбоза глубоких вен (ОШ 0,65; р = 0,001), а также с улучшением выживаемости через 6 месяцев (р = 0,042) [347]. Метаанализ, включавший результаты CLOTS 3, а также двух других исследований с меньшей выборкой [358, 359], подтвердил вышеуказанные результаты.

Перед началом перемежающейся пневмокомпрессии целесообразно проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Однако возможна инициация перемежающейся пневмокомпрессии пациентам, ранее не имевшим ограничений мобильности, без предварительного проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностей в первые 72 ч от момента развития инсульта [347]. Пациентам с ограничением мобильности до настоящего инсульта (mRS 4 или 5) или при инициации пневмокомпрессии позднее 3 суток от момента развития инсульта необходимо предварительное проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Используются манжеты длиной до бедра включительно, при этом необходимо проводить длительную по времени пневмокомпрессию (возможен перерыв на гигиенические процедуры и физическую реабилитацию). Метод противопоказан к использованию у пациентов с открытыми ранами на нижних конечностях, тромбозом глубоких вен, декомпенсированной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями периферических артерий или спутанным сознанием / выраженными когнитивными нарушениями (когда попытки встать могут привести к падению и травматизму).

Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом назначение профилактических доз гепарина натрия** (НФГ**) (5000 единиц подкожно 2 или 3 раза в день) или низкомолекулярных гепаринов (АТХ В01АВ группа гепарина, НМГ) с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, если польза от снижения риска венозной тромбоэмболии превосходит потенциальный риск развития внутричерепных и внечерепных кровотечений [346, 361, 362].

Комментарий: Метаанализ продемонстрировал, что антикоагулянтная профилактика ассоциирована со снижением риска тромбоза глубоких вен (ОШ = 0,21) и ТЭЛА (OШ = 0,69), однако сопряжена с повышением риска симптомных внутричерепных кровоизлияний (ОШ = 1,68) и симптомных экстракраниальных кровотечений (ОШ = 1,65). При этом абсолютный риск внутричерепного кровоизлияния за время лечения повышается всего на 0,4%, тогда как абсолютный риск ТГВ снижается на 32,8% [314]. При наличии показаний назначение НФГ/НМГ должно начинаться с первых суток ИИ, в случае системного тромболизиса — не ранее чем через 24 ч.

Рекомендуется иммобилизованным взрослым пациентам с ишемическим инсультом предпочтительное назначение НМГ (АТХ В01АВ), а не НФГ** с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [314, 327, 328].

Комментарий: В метаанализе [352] показано, что применение НМГ (АТХ В01АВ) в сравнении с НФГ ассоциировано с большим снижением частоты тромбоза глубоких вен (ОШ = 0,55), с тенденцией к большему статистически не значимому снижению риска ТЭЛА и симптомных внутричерепных кровоизлияний при статистически значимом повышении риска больших экстракраниальных кровотечений (ОШ = 3,79). Однократное суточное введение НМГ (АТХ В01АВ) в сравнении с НФГ является более комфортным для пациента и удобным для медицинского персонала, однако сопряжено с существенным возрастанием стоимости лечения и может повышать риск кровотечений у пожилых пациентов со сниженной функцией почек, поэтому выбор конкретного антикоагулянта должен быть индивидуализирован [346, 352, 362].

Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и ТИА использование компрессионных чулок с целью профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [363, 364].

Комментарий: Использование компрессионных чулок у пациентов с ишемическим инсультом не приводит к значимому снижению риска тромбоза глубоких вен и смерти [363]. Метаанализ, включающий результаты крупного исследования CLOTS 1 [352] и более раннего небольшого исследования [365], продемонстрировал, что применение компрессионных чулок не оказывает значимого эффекта в отношении смертности, тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, однако сопряжено со значительным повышением риска повреждения кожи [348].