Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Комментарий: Под неинвалидизирующим инсультом понимается состояние, соответствующее 3 баллам и менее помодифицированной шкале Рэнкина.

Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом/ТИА и стенозом сонной артерии <50% реваскуляризация с помощью каротидной эндартерэктомии или стентирования сонной артерии для снижения риска повторного инсульта [845].

Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза или окклюзии средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта [846].

Рекомендуется взрослым пациентам ишемическим инсультом или ТИА на фоне симптомного экстракраниального стеноза позвоночной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая включающая антитромбоцитарную (В01 Антитромботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (С10 Гиполипидемические средства) и антигипертензивную терапию (С02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1145].

Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА и экстракраниальным стенозом позвоночной артерии с рецидивами симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии выполнение эндартерэктомии и транспозиции позвоночной артерии для профилактики повторного инсульта в связи с недостаточностью доказательств [847].

Комментарий: Полезность открытых хирургических вмешательств, таких как эндартерэктомия и транспозиция позвоночной артерии, для профилактики повторного инсульта в настоящее время не доказана.

Рекомендуется взрослым пациентам с нелакунарным некардиоэмболическим ИИ или ТИА в сочетании c ИБС или другими формами атеросклероза при низком риске кровотечений назначение комбинации ривароксабана** (B01AF01) 2,5 мг 2 раза в день и АСК** (B01AC06) 100 мг в день через месяц после перенесенного события для снижения риска повторного инсульта/ТИА и сердечно-сосудистой смерти [848, 849].

Комментарий: В РКИ COMPASS получены данные о достоверном уменьшении количества любых ишемических событий в группе комбинированной терапии ривароксабаном** (B01AF01) 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с АСК** (B01AC06) 100 мг по сравнению с монотерапией АСК** (B01AC06): снижение частоты событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда) на 24% (ОР = 0,76 при 95% ДИ = 0,66–0,86; р <0,001); снижение частоты ишемического или неопределенного инсульта на 49% (ОР = 0,58 при 95% ДИ = 0,44–0,76, р <0,001); снижение частоты сердечно-сосудистой смерти на 22% (ОР = 0,78 при 95% ДИ = 0,64–0,96; р = 0,02). Большие кровотечения наблюдались чаще в группе комбинации ривароксабана** (B01AF01) и АСК** (B01AC06) (3,1%) в сравнении с группой монотерапии АСК** (1,9%) (ОР = 1,70; р <0,001), однако частота внутричерепных и фатальных кровоизлияний не отличалась.

Целевыми группами пациентов для комбинированной терапии являются:

пациенты с ИБС старше 65 лет;
пациенты с ИБС младше 65 при поражении как минимум двух сосудистых бассейнов или имеющие 2 и более дополнительных факторов риска (продолжающееся курение, сахарный диабет, расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл/мин, сердечная недостаточность или ишемический инсульт, кроме лакунарного, давностью ≥одного месяца;
пациенты с заболеваниями периферических артерий (реваскуляризация или ампутация нижних конечностей, перемежающая хромота в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или со стенозом периферической артерии (≥50%), или ИБС в сочетании с ЛПИ ниже 0,90 или реваскуляризация сонных артерий) [848–849]. К низкому риску кровотечений относится отсутствие: внутричерепного кровоизлияния в анамнезе, ишемического инсульта в ближайший месяц или другой внутричерепной патологии, недавнего ЖКК или анемии из-за возможного ЖКК, другой патологии ЖКТ с повышенным риском кровотечений, печеночной недостаточности или почечной недостаточности, требующей диализа или при СКФ <15 мл/мин/1,73 м², коагулопатии или геморрагического диатеза, старческого возраста или хрупкости [850]. Для снижения риска геморрагических осложнений необходимо достижение АД <140/90 мм рт.ст. и прием ингибиторов протонной помпы у пациентов высокого риска ЖКК. Комбинация ривароксабана** (B01AF01) и АСК** (B01AC06) не рекомендована у пациентов с предшествующим геморрагическим или лакунарным инсультом, тяжелой сердечной недостаточностью, выраженной хронической болезнью почек (расчетная СКФ <15 мл/мин), при необходимости проведения двойной антитромбоцитарной, антикоагулянтной или иной антитромботической терапии, кроме АСК** (B01AC06) [851].

Рекомендуется взрослым пациентам с криптогенным ИИ в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, возникшим на фоне гиперкоагуляции с повышением D-димера, которые не находятся в критическом состоянии, рассмотреть возможность кратковременной антикоагулянтной терапии (30–60 дней) при помощи гепарина (группа гепарина B01AB) с переводом на прямые оральные антикоагулянты (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые и В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa), с последующей монотерапией антиагрегантами (В01А Антитромботические средства) с целью вторичной профилактики инсульта [852].

5.4. Кардиоэмболический инсульт или ТИА

Фибрилляция предсердий является важной причиной кардиоэмболического инсульта. У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА диагностика ФП ведет к постоянной терапии пероральными антикоагулянтами, тем самым снижается частота повторных инсультов/ТИА. Антикоагуляция системно уменьшает образование тромбов, включая левое предсердие, и снижает риск инсульта или системной эмболии при ФП, но при этом увеличивается риск кровотечений. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА представляют группу более высокого риска повторных инсультов, чем общая популяция. Более того, при рассмотрении вопроса об использовании калькулятора риска CHA2DS2-VASc (Приложение Г14) наличие инсульта или ТИА сразу определяет для пациента категорию высокого риска, в которой всегда рекомендуется антикоагулянтная терапия [853, 854].

Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ и ТИА назначение пероральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилат** (B01AE07), апиксабан** (B01AF02), ривароксабан**(B01AF01), или варфарин**(B01AA03)) для снижения риска повторного ишемического инсульта [855–862].

Комментарий: Под неклапанной ФП подразумевается все варианты, кроме ФП на фоне протеза аортального клапана механического двустворчатого*** и протеза митрального клапана механического двустворчатого*** или умеренного или выраженного митрального стеноза.

Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА применение пероральных антикоагулянтов для снижения риска повторного ишемического инсульта независимо от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) [863].

Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА и ФП назначать прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): апиксабан**(B01AF02), дабигатрана этексилат** (B01AE07) или ривароксабан**(B01AF01) — в качестве предпочтения варфарину** (B01AA03) для снижения риска повторного инсульта [863–867].

Рекомендуется взрослым пациентам с трепетанием предсердий и ИИ/ТИА проводить антикоагулянтную терапию, аналогичную используемой при ФП, для снижения риска повторного ишемического инсульта [863–867].

Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ишемическим инсультом /ТИА, у которых при лечении варфарином** (B01AA03) время нахождения МНО в целевом терапевтическом диапазоне (2,0–3,0) составляет ≤70%, применение апиксабана** (B01AF02), дабигатрана этексилата** (B01AE07), ривароксабана** (B01AF01) для снижения риска повторного ишемического инсульта [869, 1146].

Рекомендуется взрослым пациентам с ФП и ишемическим инсультом с высоким риском геморрагической трансформации отложить начало приема пероральных антикоагулянтов на 14 дней для снижения риска внутричерепных геморрагических осложнений [870–873].

Комментарий: Пациенты с большими инфарктами головного мозга имеют высокий риск геморрагической трансформации внутричерепного кровотечения при раннем начале антикоагуляции [874]; таким образом, в этих условиях разумно отложить начало пероральной антикоагуляции на 14 дней после начала инсульта. Хотя не существует общепринятого определения большого инфаркта головного мозга, принятые определения включают оценку по шкале NIHSS >15 [875] и инфаркты мозга, включающие либо полную зону кровоснабжения одной, либо более одной зоны кровоснабжения мозговыми артериями [876]. Кроме того, пациенты с ранними признаками кровоизлияния (но не геморрагической трансформации 1-го типа) при нейровизуализации подвергаются наибольшему риску дальнейшего внутримозгового кровотечения и поэтому рекомендовано отложить начало пероральной антикоагуляции на более длительный срок (4–8 недель), чтобы обеспечить восстановление гематоэнцефалического барьера [877]. Время старта/рестарта назначения антикоагулянтов (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые, В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa) определяется при помощи правила: при малых очагах повреждения головного мозга (лакунарные инсульты) старт/рестарт проводится раньше, при больших очагах поражения — позже. Для пациентов с инсультом/ТИА в каротидном бассейне может применяться следующая схема определения времени рестарта терапии антикоагулянтами: при ТИА — старт/рестарт терапии в течение суток, при инсульте легкой степени тяжести (балл по NIHSS<8) — через 3 дня, при инсульте средней степени тяжести (NIHSS 8–16) — через 6–8 дней, при тяжелом инсульте (балл по NIHSS>16) — через 12–14 дней [878, 879]. В случае среднего и тяжелого инсульта перед рестартом необходимо выполнить нейровизуализацию для исключения геморрагических осложнений ишемического инсульта.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА и ФП до начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами (В01АЕ Ингибиторы тромбина прямые, В01АF Прямые ингибиторы фактора Xa) рассмотреть назначение АСК** (B01AC06) (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска повторного ИИ и ТИА [880–882].

Комментарий: В обобщенном анализе данных исследований CAST и IST [883], в который были включены в том числе пациенты с ФП, было продемонстрировано снижение риска повторного инсульта и летального исхода на фоне начала приема АСК** (B01AC06) в первые 48 ч.