4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Цель реабилитации должна быть специализирована, количественно измеряема, достижима и учитывать индивидуальные требования пациента. Реабилитационные мероприятия должны включать по показаниям кинезотерапию, эрготерапию, логопедию, контроль дисфагии, нутритивную поддержку, занятия по коррекции когнитивных функций, управление эмоциональным статусом, в том числе консультирование пациентов, семей и опекунов, физические методы, фармакологическое лечение. Медицинская реабилитация пациентам с ИИ проводится с интенсивностью, соизмеримой с ожидаемой пользой и переносимостью нагрузок [628, 629].
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ начинать мероприятия медицинской реабилитации не позднее 48 ч от момента поступления в стационар с целью предупреждения осложнений, улучшения функционального исхода и снижения летальности [628–633].
Комментарий: Ранняя мобилизация — процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц как раннего признака иммобилизационного синдрома. Реабилитационные действия по мобилизации делятся в зависимости от степени участия пациента на активные (для способных к кооперации с членами МДРК) и пассивные (для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания). К пассивным процедурам относятся движения во всех суставах, соответствующих их физиологическому объему, которые проводятся специалистом ЛФК (Приложение А3-1).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проводить мероприятия по медицинской реабилитации силами мультидисциплинарной реабилитационной команды специалистов (МДРК) с координацией работы и участием пациента, членов его семьи, лиц, осуществляющих уход за пациентом. с целью повышения независимости в повседневной жизни и снижения летальности [628, 634, 635].
Комментарий: Ведущим координатором работы бригады на современном этапе является врач физической и реабилитационной медицины, в задачу которого входит формирование индивидуальной реабилитационной программы, целей и задач медицинской реабилитации и моделей работы членов МДРК. Многочисленные исследования и систематические обзоры (78 публикаций европейских авторов за 10-летний период; обзор баз данных с 2001–2015 гг. (MBASE, CINAHL, PubMED, ProQuest, PsycINFO, AMED и Scopus) доказали, что применение мультидисциплинарной модели по сравнению с линейной моделью реабилитации обеспечивает значимое улучшение состояния пациентов с ИИ в острейшем периоде, оцениваемое по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) в конце курса реабилитации (Приложение А3-2).
Рекомендуется пациентам с ИИ силами мультидисциплинарной реабилитационной команды осуществлять совместный контроль за развитием осложнений с целью улучшения функционального исхода и снижения летальности [636–639].
Комментарий: Под осложнениями понимаются аспирация, нутритивный дефицит, трофические нарушения, нарушение мочеиспускания, иммобилизационный синдром, болевой синдром центрального и периферического генеза, нарушения мышечного тонуса, контрактуры и другие клинические состояния, развивающиеся у пациента в процессе лечения (Приложение А3-3).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и речевыми расстройствами интенсивные занятия с логопедом с целью улучшения функционального исхода и профилактики когнитивных нарушений [628, 640, 641] (Приложение А3-4).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение регулярных тренировок по улучшению персональных навыков повседневной активности с целью повышения независимости и качества жизни [642] (Приложение А3-5).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ раннее начало мобилизации и физической тренировки после оценки индивидуальной переносимости нагрузок с целью снижения летальности и улучшения функционального исхода [643–645].
Комментарий: Низкая физическая активность после инсульта широко распространена. Рекомендации по физической активности и физическим упражнениям должны быть включены в ведение пациентов, перенесших инсульт. Использование физических упражнений (аэробных, силовых) улучшает функциональные возможности, способность выполнять повседневную деятельность и качество жизни, а также снижает риск последующих сердечно-сосудистых событий. Цели физической активности и программа занятий индивидуальны для каждого из пациентов; важно предусматривать соблюдение режима лечения в долгосрочной перспективе.
Особое внимание рекомендуется уделять аэробной активности от низкой до средней интенсивности, активности для укрепления мышц, снижению малоподвижного поведения и управлению рисками для вторичной профилактики инсульта [646] (Приложение А3-6).
Не рекомендуется взрослому пациенту с ИИ начинать мобилизацию ранее 24 ч от начала инсульта с целью снижения вероятности неблагоприятного исхода через три месяца [628, 643, 644].
Комментарий: В Кокрейновском обзоре с анализом 19 баз данных пациентов с инсультом (до августа 2017 гю) представлены результаты 9 РКИ с 2958 участниками. Ранняя (до 24 ч от начала инсульта) мобилизация не увеличивала количество людей, которые выжили или хорошо восстановились после инсульта. При этом отмечалось сокращение продолжительности пребывания в стационаре на один день (доказательства низкой степени достоверности). При ранней мобилизации наблюдалось несколько большее количество смертей и участников с плохим исходом по сравнению с отсроченной мобилизацией. Авторы обзора опасаются, что реабилитация, начавшаяся в течение 24 ч, может нести повышенный риск неблагоприятного исхода у некоторых пациентов с инсультом. Учитывая неопределенность этих оценок воздействия ранней и отсроченной реабилитации, для решения этого вопроса необходимы более подробные исследования.
Рекомендуется взрослому пациенту с ИИ начинать активную и/или пассивную (на поворотном столе, 116940) вертикализацию со вторых суток после оценки индивидуальной переносимости нагрузок с целью снижения летальности и улучшения функционального исхода [643, 644, 647].
Комментарий: Этот раздел мобилизации занимает особое место в ранней реабилитации, так как существенно уменьшает отрицательные эффекты постельного режима и готовит пациента к скорейшему переводу из ОРИТ в другое отделение. Вертикализация представляет собой увеличение угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца. Увеличение гравитационного градиента происходит в среднем через 15 мин при отсутствии симптомов, ограничивающих или останавливающих дальнейшее проведение мобилизации. При достижении угла подъема 90° возможен переход на уровень пассивного пересаживания в кресло. Положение сидя помогает поддерживать центральную и периферическую перфузию, приемлемый уровень сатурации крови, предотвращать развитие пневмонии, улучшает мышечный метаболизм, препятствует венозному стазу и тромбозу глубоких вен голени (Приложение А3-7).