2.2. Физикальное обследование
Рекомендуется всем пациентам с предположительным диагнозом ОНМК прием (осмотр, консультация) врача-невролога (B01.023.001) в срок не позднее 10 мин от момента поступления в стационар с целью сокращения времени до начала реперфузионной и базисной терапии [41, 96, 97, 1121].
Комментарий: Пациенты с инсультом нуждаются в сокращении времени от дебюта инсульта до применения методов реперфузии для повышения вероятности благоприятного исхода. Так, при выполнении ТЛТ в течение 90 мин после появления симптомов показатель NNT (number needed to treat — число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного благоприятного исхода) составляет 4,5, увеличиваясь до 9 при выполнении ТЛТ через 91–180 мин, что диктует необходимость быстрого оказания медицинской помощи [98].
Рекомендуется у всех пациентов с ишемическим инсультом или ТИА оценивать жизненно важные функции (проходимость дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения) и неврологический статус (общемозговая симптоматика с определением уровня сознания, оболочечные (менингеальные) симптомы, очаговый неврологический дефицит) с целью определения лечебной и диагностической тактики [41, 84, 1121].
Комментарий: Для оценки неврологического дефицита используется шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША (NIHSS, см. приложение Г1), для детской возрастной группы — адаптированная шкала (pedNIHSS, приложение Г2) [99]. Шкалы способствуют объективизации состояния пациентов, имеют прогностическое значение, а также являются важными инструментами для принятия клинических решений в отношении объема базисной терапии, определения показаний к реперфузионным методам лечения и мониторирования состояния пациента (в том числе выявление ухудшения состояния при злокачественном инфаркте, геморрагической трансформации) [100–102].
Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА с целью оценки уровня бодрствования (до применения седатирующих препаратов) и признаков прогрессирования дислокации головного мозга использовать шкалу комы Глазго и/или FOUR (Full Outline of UnResponsiveness, см приложения Г8–Г10)) [103, 104].
Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом или ТИА проводить оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный тест оценки глотания следует проводить до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч от момента поступления пациента в палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирации [84, 1122].
Комментарий: Дисфагия — частое проявление острого инсульта, которое является фактором риска аспирационной пневмонии и ассоциировано с более высокой смертностью [105, 106]. Скрининг на дисфагию способствует снижению риска пневмонии (1,9% против 13,1%), при этом неинструментальные методы (тест оценки глотания) имеют высокую чувствительность (64–79%) и специфичность (61–81%) для выявления нарушений глотания [107, 108]. Подробная информация по дисфагии представлена в Российских клинических рекомендациях «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» [109]. Исходную оценку функции глотания предпочтительно проводить с использованием теста оценки глотания. Тест на дисфагию («трехглотковая проба» с использованием пульсоксиметра) следует проводить в течение первых 24 ч пребывания пациента в отделении. При невозможности тестирования функции глотания или выявлении дисфагии показана установка назогастрального зонда для осуществления нутритивной поддержки.
Рекомендуется всем пациентам с ИИ проводить регулярную стандартную оценку активности повседневной жизни, самообслуживания, функциональной мобильности и коммуникационных способностей с целью планирования и оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [110, 1123].
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ исследование когнитивных функций по Монреальской шкале (приложение Г20) с оценкой синдрома игнорирования с целью их своевременного распознавания и формирования индивидуального плана реабилитационного лечения [111].