Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ОНМК исследование уровня глюкозы в крови, которое проводится на догоспитальном этапе (оптимально) и/или при поступлении в стационар для выявления гипо- или гипергликемии, с целью определения диагностической и лечебной тактики [84, 523].

Комментарий: Оценка уровня гликемии у пациентов с подозрением на ОНМК позволяет исключить гипо- или гипергликемию как имитатор («маску») инсульта. При наличии показаний к ТЛТ определение уровня гликемии является единственным лабораторным показателем, необходимым перед проведением тромболизиса [84]. Гипергклиемия ассоциирована с риском геморрагической трансформации и худшими клиническими исходами [115, 116].

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и показаниями к внутривенному тромболизису оценка МНО при приеме варфарина** (B01AA03), тромбинового времени при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) для определения возможности применения данного метода лечения [84, 117].

Комментарий: При отсутствии подозрений на коагулопатию рутинные тесты системы гемостаза (МНО, АЧТВ, тромбоциты) перед проведением ТЛТ нецелесообразны [84] «Непредвиденная» коагулопатия, которая потенциально может быть противопоказанием к ТЛТ, встречается лишь в 0,4% случаев, поэтому, не стоит задерживать проведение тромболизиса в ожидании результатов лабораторных тестов [118]. В случае приема варфарина** (B01AA03) оценка уровня МНО позволяет определить возможность проведения ТЛТ, при приеме дабигатрана этексилата** (B01AE07) необходима оценка тромбинового времени в крови. Для пациентов, принимающих апиксабан** (B01AF02) или ривароксабан** (B01AF01), целесообразно определение активности анти-Xa [117]. В случае наличия достоверной информации о том, что пациент не принимал НОАК в течение 48 часов в сочетании с нормальной фильтрующей функцией почек, возможно выполнение ТЛТ.

Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом, ТИА или ЦВТ оценивать обязательные лабораторные тесты (табл. 9) с целью определения диагностической и лечебной тактики [84–88, 523].

Таблица 9. Обязательные лабораторные тесты у всех пациентов с ИИ или ТИА

Анализы, результаты которых должны быть предоставлены с момента поступления	Характеристика
В течение 3 ч	Общий (клинический) анализ крови развернутый (с лейкоцитарной формулой и СОЭ)
	Анализ крови биохимический общетерапевтический (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, калий, натрий). Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, МНО, фибриноген)
	Общий (клинический) анализ мочи
В течение 48 ч	Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (В03.016.005) (триглицериды, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности)

Комментарий: Определение лабораторных показателей, представленных в табл. 9, необходимо для контроля за состоянием пациента, своевременного выявления осложнений, определения факторов риска инсульта. В зависимости от клинической ситуации (редкие причины инсульта, сопутствующие заболевания, имитаторы инсульта) могут быть показаны лабораторные различные тесты. Тесты на генетические тромбофилии и редкие причины инсульта, не выполненные в условиях стационара, должны быть отражены в рекомендациях выписного эпикриза для выполнения на амбулаторном этапе.

Рекомендуется детям с подтвержденным диагнозом инсульта или ТИА неуточненного генеза или в случае тромбозов любой локализации в анамнезе или при наличии родственника первой линии родства с доказанной тромбофилией, проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии, системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин развития инсульта [119–121].

Комментарий: Скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III (A09.05.047 Определение активности антитромбина III в крови), протеин С (A09.05.125 Исследование уровня протеина C в крови) и S (A09.05.126 Определение активности протеина S в крови), мутация фактора V Лейдена (A27.05.018 Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания)), мутация гена протромбина G20210A (A27.05.002 Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови) и MTHFR (A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы), гомоцистеин (A09.05.214 Исследование уровня гомоцистеина в крови), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину (A12.06.029 Определение содержания антител к кардиолипину в крови), антитела к бета-2-гликопротеину (A12.06.051 Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови), волчаночный антикоагулянт). Тромбофилии, возникающие в результате наследственных или приобретенных состояний, непосредственно связаны с дебютом инсульта в детском возрасте [122–123]. Считается, что они выступают в качестве триггера при наличии других этиологических факторов (например, заболеваний сердца). Связь между повторным инсультом у детей была продемонстрирована в одноцентровом лонгитудинальном исследовании при дефиците протеина С и липопротеином (а) [124].

В генетическое тестирование может входить поиск следующих заболеваний: CADASIL, CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1, COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1-го типа, генетические формы гипергомоцистеинемии, синдром Элерса – Данло IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром Морфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS). Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных (ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях.

Рекомендуется проведение скрининга на тромбофилию у отдельных взрослых пациентов с неспровоцированным ЦВТ с целью подбора адекватной вторичной профилактики и снижения риска повторных тромботических событий [85–88].

Комментарий: Скрининг на тромбофилию может быть рекомендован в следующих клинических ситуациях: неспровоцированный ЦВТ (без факторов риска), рецидивирующий ЦВТ, наличие в анамнезе тромбозов глубоких вен и ТЭЛА, отягощенный по венозным тромбозам семейный анамнез. Скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III (A09.05.047 Определение активности антитромбина III в крови), протеин С (A09.05.125 Исследование уровня протеина C в крови) и S (A09.05.126 Определение активности протеина S в крови), мутация фактора V Лейдена (A27.05.018 Молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), мутация гена протромбина G20210A (A27.05.002 Определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови) и MTHFR (A27.05.003 Определение полиморфизма C677T метилентетрагидрофолатредуктазы), гомоцистеин (A09.05.214 Исследование уровня гомоцистеина в крови), АФС-скрининг (антитела к кардиолипину (A12.06.029 Определение содержания антител к кардиолипину в крови), антитела к бета-2-гликопротеину (A12.06.051 Определение содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови), волчаночный антикоагулянт). Предпочтительнее проводить анализы на протеин С, протеин S и антитромбин не менее чем через две недели после прекращения приема пероральных антикоагулянтов, так как при остром ЦВТ их уровень может временно снижаться, а использование варфарина** может привести к снижению уровня протеина С и S, а также повышению уровня антитромбина.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.4.1. Визуализация головного мозга и сосудов головы и шеи

Рекомендуется взрослым пациентам с признаками ОНМК в экстренном порядке проведение бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) или МРТ головного мозга (A05.23.009) с получением результатов исследования (заключения) в течение 40 минут от момента поступления пациента в стационар для дифференциальной диагностики ОНМК с целью определения тактики лечения [125–131, 1121–1123].

Комментарий: Уменьшение интервала времени с момента поступления в стационар до начала нейровизуализационного исследования головного мозга способствует сокращению времени до начала терапии и, соответственно, лучшему клиническому исходу заболевания. Выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления является надежным и быстрым способом исключения острого внутричерепного кровоизлияния как абсолютного противопоказания к последующей тромболитической терапии и/или тромбэкстракции в первые часы инсульта. К ранним КТ-признакам ишемии головного мозга относятся: нарушение дифференцировки серого и белого вещества, сглаженность борозд вдоль конвекса, утрата ребристой структуры извилин в области островка, снижение контрастности базальных ганглиев. Гиподенсивные изменения (снижение рентгеновской плотности вещества головного мозга) выявляется к концу первых суток от момента развития ИИ [126]. В большинстве случаев КТ без контраста позволяет получить необходимую информацию для принятия решения о выборе тактики в острейшем периоде. Применение метода диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) при МРТ-исследовании позволяет диагностировать патологические изменения в первые минуты и часы от развития ИИ. По сравнению с традиционными Т2- и Т1-взвешенными изображениями (Т2-ВИ и Т1-ВИ), ДВИ более чувствительны к ранним изменениям вещества головного мозга при инсульте. Метод ДВИ обладает 94%-ной чувствительностью и 100%-ной специфичностью в первые шесть часов развития ИИ. Использование изображений, взвешенных по магнитной восприимчивости (SWI, SWAN, FSBB, SWIp, BSI), в протоколе МРТ-исследования позволяет дифференцировать очаг внутримозгового кровоизлияния от вещества головного мозга в любую стадию кровоизлияния [126].

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, поступившим в пределах 6-ти часов от начала заболевания с тяжестью неврологического дефицита ≥6 баллов по NIHSS, оценкой ранних изменений вещества головного мозга по ASPECTS ≥6 баллов (приложение Г12) и уровнем доинсультной инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина 0–2 балла вне зависимости от причин инвалидизации, проведение компьютерно-томографической ангиографии (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга) или магнитно-резонансной ангиографии интракраниальных сосудов (A05.23.009.008) с уровня дуги аорты с целью определения окклюзирующего поражения вне- и/или внутричерепной артерии [132–151, 1124–1126].

Комментарий: Использование компьютерно-томографической ангиографии и контрастной магнитно-резонансной ангиографии позволяет выявлять окклюзии и стенозы пре- и церебральных сосудов, а также оценивать варианты строения виллизиева круга и других сосудистых структур. Ангиография позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта. Знание анатомии сосудов и информация о наличии внечерепных расслоений, стенозов и окклюзий сосудов может помочь при планировании эндоваскулярных вмешательств или при выявлении пациентов, для которых такой вид терапии является неподходящим из-за извилистости сосудов или невозможности получить доступ к внутричерепным сосудам [125, 126].

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом в каротидном бассейне с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина 0–2 балла, которые являются кандидатами для проведения каротидной эндартерэктомии или стентирования, ультразвуковое дуплексное исследование сонных артерий (A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) в течение 24 ч после госпитализации с целью определения тактики лечения [153–162, 1127].

Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА проведение оценки кровотока в сосудах шеи и головы методами лучевой и/или ультразвуковой диагностики (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A05.23.009.008 Магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов, A06.12.058.001 Компьютерно-томографическая ангиография внутричерепного сегмента брахиоцефальных артерий артерий Виллизиева круга, A04.12.005.003 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, A04.12.005.005 Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, A04.12.005.006 Дуплексное интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий) с целью определения стенозирующего или окклюзирующего поражения [168, 169].

Рекомендуется использование шкалы ASPECTS (приложение Г12) при проведении КТ головного мозга у взрослых пациентов с ишемическим инсультом для определения степени его поражения [170, 171, 1128–1130].

Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ ожидание результатов оценки концентрации креатинина в сыворотке крови перед выполнением КТ-ангиографии (A06.12.058 Компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных артерий, A06.12.058.001 Компьютерно-томографическая ангиография внутричерепного сегмента брахиоцефальных артерий артерий Виллизиева круга)) или МРТ-ангиографии (A05.23.009.008 Магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов) при определении показаний для эндоваскулярного лечения в случае, если пациент не имеет в анамнезе указаний на почечную недостаточность [172–177].