Комментарий: Анализ ряда обсервационных исследований показывает, что риск контраст-индуцированной нефропатии после проведения КТА, относительно низок, особенно у пациентов без почечной недостаточности в анамнезе. Более того, ожидание результатов концентрации креатинина может привести к задержке выполнения механической тромбэктомии [178–183].
Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом экстренное повторное КТ головного мозга при увеличении тяжести по шкале NIHSS ≥4 баллов от исходного уровня, либо при появления симптоматики, соответствующей поражению другого сосудистого бассейна с целью определения тактики лечения [184].
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом после внутривенного тромболизиса и/или механической тромбэктомии в сроки от 22 до 36 часов от начала заболевания, при наличии признаков клинического ухудшения, повторное КТ головного мозга (A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга) или МРТ головного мозга (A05.23.009 Магнитно-резонансная томография головного мозга) с целью определения тактики лечения [185].
Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом при злокачественном инфаркте головного мозга на фоне острой окклюзии проксимального сегмента средней мозговой артерии проводить повторное КТ головного мозга (A06.23.004 Компьютерная томография головного мозга) для уточнения объема инфаркта и наличия латеральной и/или аксиальной дислокации головного мозга [191, 192].
Комментарий: В остром периоде инсульта при КТ-негативных данных, полученных в первые 8 ч заболевания у пациента с грубым гемипарезом и парезом взора, необходимо выполнение КТ головного мозга повторно, для прицельного поиска ранних косвенных признаков массивной полушарной ишемии: сдавление субарахноидальных пространств и повышение плотности сигнала от ствола СМА.
Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом при выявлении на КТ головного мозга (A06.23.004) аксиальной дислокации более 2 мм в первые 24 ч от начала заболевания или более 7 мм в первые 48 ч от начала заболевания трактовать течение инсульта как злокачественное с целью определения тактики лечения [192].
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, являющимся потенциальными кандидатами для проведения механической тромбоэмболэктомии и имеющим давность симптомов от 6 до 24 часов от начала заболевания, при наличии окклюзии крупного сосуда в каротидном бассейне визуализация ядра ишемии и/или зоны ишемической полутени при помощи одного из методов: компьютерно-томографическая перфузия головного мозга (A06.23.004.001) или магнитно-резонансная перфузия головного мозга (A05.23.009.003) с автоматизированным расчетом объема зон ядра ишемии и ишемической полутени, МРТ головного мозга (A05.23.009) с построением диффузионно-взвешенных изображений для оценки зоны ядра ишемии [194].
Комментарий: В исследовании DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo, Клиническое несоответствие при отборе пациентов, проснувшихся с инсультом или поздно поступивших, для проведения нейроинтервенции с использованием устройства Trevo) использовали несоответствие между клинической картиной и данными визуализации (комбинация балла по шкале NIHSS и результатов визуализации путем компьютерно-томографической перфузии головного мозга или магнитно-резонансной диффузии головного мозга) в качестве критерия пригодности для отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна для проведения механической тромбэктомии в пределах периода от 6 до 24 часов от начала заболевания. Это исследование продемонстрировало общую пользу в отношении функционального исхода через 90 дней в экспериментальной группе [193]. В исследовании DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution — Оценка диффузии и перфузии с помощью визуализации для понимания развития инсульта) использовали несоответствие между перфузией и ядром инсульта, а также максимальный размер ядра, определяемый путем визуализации, в качестве критериев отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна, находящихся в пределах периода от 6 до 16 часов от начала заболевания, для проведения механической тромбэктомии. Показан лучший функциональный исход через 90 дней в экспериментальной группе [194]. Польза была независимо продемонстрирована для подгруппы пациентов, соответствовавших критериям пригодности исследования DAWN, а также для подгруппы, которая не соответствовала этим критериям. Исследования DAWN и DEFUSE 3 являются единственными РКИ, в которых была продемонстрирована польза механической тромбэктомии в период более 6 ч после возникновения инсульта. Поэтому для отбора пациентов следует использовать только критерии, использованные в этих исследованиях (NIHSS >6 баллов, наличие проксимальной артериальной окклюзии, малый объем ядра инфаркта, сохранность коллатерального кровотока). В клинической практике необходимо строго следовать критериям, использованным в исследованиях DAWN и DEFUSE 3.
В случае, если у пациента визуализируется коллатеральный кровоток по данным КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии, и пациент удовлетворяет иным требованиям рандомизированного клинического исследования MR CLEAN LATE, то расширенные методы визуализации (компьютерно-томографическая перфузия, магнитно-резонансная перфузия, магнитно-резонансная томография с построением диффузионно-взвешенных изображений) не проводятся [152].
Рекомендуется выполнение МРТ головного мозга (A05.23.009) с МРА интракарниальных сосудов (A05.23.009.008) всем детям с признаками ОНМК в экстренном порядке с целью дифференциальной диагностики и верификации диагноза и выбора тактики терапии [195–196].
Рекомендуется всем детям с признаками ОНМК выполнение КТ головного мозга (A06.23.004) и КТ-ангиографии брахиоцефальных артерий (A06.12.058) в экстренном порядке при невозможности выполнения МРТ в экстренном порядке [196–197].
Рекомендуется всем детям с установленным ИИ и ТИА (по данным КТ головного мозга) проведение МРТ головного мозга (A05.23.009) и МРА интракарниальных сосудов (A05.23.009.008) с целью уточнения патогенетического варианта, дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения [195–196].
Комментарии: При проведении МРТ головного мозга должны быть проведены следующие режимы: DWI, FLAIR, T1 and T2); в протокол проведения МРТ головного мозга у детей могут входить следующие режимы: GRE or SWI, T1ВИ (Mirsky DM, Beslow LA, Amlie-Lefond C, Krishnan P, Laughlin S, Lee S, et al. Pathways for neuroimaging of childhood stroke. Pediatr Neurol. 2017;69:11–23). При необходимости МРТ, МРА, КТ, КТ-АГ проводится с использованием комбинированного ингаляционного наркоза (в том числе с применением ксенона) (B01.003.004.012).
Рекомендуется у взрослых пациентов с подозрением на ЦВТ проводить оценку прямых и косвенных признаков заболевания на бесконтрастной КТ головного мозга (A06.23.004) с целью верификации диагноза и дифференциальной диагностики [85, 198].
Комментарий: КТ часто является первичным методом нейровизуализации у пациентов с острой церебральной патологией, таким образом, необходимо оценивать нативные томограммы на признаки ЦВТ. К прямым признакам (имеются у 25–30% пациентов) относятся: симптом «плотного тромба» (прямая визуализация тромба), симптом «плотного треугольника» (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом «струны» (тромбоз корковых или глубоких вен). Повышение КТ-плотности обусловлено повышенным содержанием гемоглобина и эритроцитов в тромбе. Ложноположительным данный симптом может быть при дегидратации и гемоконцентрации. Косвенные признаки включают: инфаркт мозга вне типичных артериальных бассейнов, геморрагический инфаркт, билатеральные парасагиттальные инфаркты и кровоизлияния, долевое внутримозговое кровоизлияние, прилежащее к синусу внутримозговое кровоизлияние, конвекситальное (юкстакорикальное) субарахноидальное кровоизлияние (симптом «кешью»), вазогенный отек [85, 198, 200–201].
Рекомендуется проведение контрастной МР-венографии (A05.12.005 Магнитно-резонансная венография (одна область)) или КТ-венографии (A06.12.056 Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга) в качестве первичной ангиовизуализации всем пациентам с клиническим подозрением на ЦВТ с целью своевременной постановки диагноза [23, 85, 198–201].