2.5. Иные диагностические исследования
Рекомендуется проведение ультразвуковой доплеровской локации газовых пузырьков (транскраниальной допплерографии с пузырьковой пробой) (A04.12.001.008) пациентам с ESUS в возрасте от 18 до 55 лет с целью диагностики парадоксальной эмболии [235–237].
Комментарий: Транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой обладает 96%-ной чувствительностью и 92%-ной специфичностью в диагностике право-левого шунта в сравнении с чреспищеводной ЭхоКГ, которая рассматривается в качестве «золотого стандарта». Исследование в обязательном порядке должно дополняться выполнением маневра Вальсальвы. Результат транскраниальной допплерографии должен включать количественную оценку сигналов от микропузырьков (High Intensity Transient Signals — HITS). Градация объема шунта по данным ТКДГ распределяется согласно пяти степеням: степень 0 — отсутствие HITS; степень 1 — 1–10 HITS; степень 2 — 11–25 HITS; степень 3 — более 25 HITS (эффект «душа»); степень 4 — «занавес» [235–237]. Альтернативой транскраниальной допплерографии является выполнение трансторакальной эхокардиографии с пузырьковой пробой, обладающей 46%-ной чувствительностью и 99%-ной специфичностью [238].
Рекомендуется проведение контрастной МРТ-венографии (магнитно-резонансной ангиографии с контрастированием, A05.12.006) или КТ-венографии (Компьютерно-томографическая ангиография сосудов головного мозга, A06.12.056) взрослым пациентам с ишемическим инсультом при наличии соответствующих клинических признаков с целью диагностики церебрального венозного тромбоза [239–246].
Комментарий: У четверти пациентов имеются прямые признаки ЦВТ на КТ: симптом «плотного треугольника» (при тромбозе верхнего сагиттального синуса), симптом «пустой дельты» (при тромбозе верхнего сагиттального или поперечного синуса) и «симптом струны» (тромбоз корковых или глубоких вен). При проведении МРТ, Т1- и Т2-ВИ могут демонстрировать ложноотрицательный результат в острую фазу (первые 5 дней), поэтому целесообразно использование МР-последовательностей Т2* или SWI (SWAN), которые позволяют визуализировать тромб в виде гипоинтенсивной зоны. В подострую фазу (5–15 дней) тромб становится гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. В хроническую фазу (более 15 дней) тромб гомогенен, и интенсивность сигнала на всех последовательностях снижается. Контрастная МР-венография обладает более высокой чувствительностью в сравнении с времяпролетной (TOF-режим). Использование бесконтрастной МРТ-венографии в качестве единственной методики не рекомендуется. Субтракционная дигитальная ангиография должна оставаться резервным методом и использоваться при противоречивости результатов КТ и МРТ, для исключения артериовенозных фистул или при планировании эндоваскулярного вмешательства [239–246].
Рекомендуется всем пациентам с криптогенным инсультом при наличии клинических показаний проведение дополнительного обследования с целью поиска тромбофилии, системных инфекций, васкулита, аутоиммунных заболеваний и генетических причин развития инсульта [119–121, 247–250].
Комментарий: Скрининг на тромбофилию должен включать оценку следующих параметров: антитромбин III, протеин С и S, мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина G20210A и MTHFR, гомоцистеин, АФС-скрининг (антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт). В генетическое тестирование может входить поиск следующих заболеваний: CADASIL, CARASIL, ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией, FOXC1, COL4A1, COL4A2, болезнь Фабри, Pseudoxanthoma Elasticum, нейрофиброматоз 1-го типа, генетические формы гипергомоцистеинемии, синдром Элерса – Данло IV типа, фибромышечная дисплазия, синдром артериальной извитости, синдром Марфана, болезнь мойя-мойя, серповидноклеточная анемия, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия и MELAS). Скрининг на аутоиммунные заболевания включает определение антиядерных (ANA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) в сыворотке крови. Проведение данных исследований возможно в амбулаторных условиях. Инфекционный поиск включает анализы за ВИЧ, сифилис, и вирусные гепатиты, исследование цереброспинальной жидкости и должен проводиться в условиях стационара [247–250].
Рекомендуется проведение спинномозговой пункции (A11.23.001) всем пациентам с ЦВТ и подозрением на менингит с целью своевременной постановки диагноза септического венозного тромбоза [23, 251].
Комментарий: ЦВТ может быть осложнением менингита, клиническое подозрение на который должно быть при гипертермии и менингеальном синдроме. При асептическом ЦВТ изменения цереброспинальной жидкости неспецифичны и могут включать лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное количество эритроцитов и повышенный уровень белка (у 30–50% пациентов) [251].
Рекомендуется проведение скрининга на онкопатологию взрослым пациентам с ЦВТ в возрасте старше 40 лет при отсутствии других выявленных факторов риска с целью своевременной диагностики опухолевого заболевания [252].
Комментарий: 7,4% всех случаев ЦВТ ассоциированы с онкопатологией [252], таким образом, целесообразно выполнить скрининг на опухолевые заболевания в условиях отсутствия других факторов риска венозного тромбоза.