Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.1.4. Температура

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА при повышении температуры тела более 37,5 °C назначение жаропонижающих препаратов с целью ее снижения [301–307].

Комментарий: Гипертермия является частым осложнением и встречается у 50% пациентов с острым ишемическим инсультом [308] и, как было показано, сопровождается плохим исходом лечения. Гипертермия также увеличивает потребность в кислороде и может усугубить сердечную или легочную недостаточность, а также может вызвать делирий у пациентов с заболеваниями головного мозга. Исследование QASC показало, что внедрение протоколов лечения лихорадки, дисфагии и гипергликемии, улучшило результаты лечения и привело к снижению смертности и инвалидизации на 16% через 90 дней и в стационаре [309]. Хотя было невозможно точно определить, какой из трех компонентов этого вмешательства оказал благотворное влияние, множественный логистический регрессионный анализ показал, что основными детерминантами были гипергликемия и лечение лихорадки [305].

Рекомендуется у взрослых пациентов с ишемическим инсультом или ТИА при повышении температуры тела более 37,5 °C поиск сопутствующей инфекции, в том числе новой коронавирусной инфекции, с целью коррекции терапии и улучшения исхода [310–312].

Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом профилактическое применение антибактериальных препаратов системного действия (J01) с целью улучшения исхода заболевания [313–315].

Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА применение индуцированной гипотермии с целью улучшения исхода заболевания [316–318].

Комментарий: Гипотермия является многообещающей нейропротекторной стратегией, однако польза при лечении пациентов с ИИ не подтверждена. Большинство исследований указывают на то, что индукция гипотермии связана с увеличением риска инфекции, включая пневмонию. Терапевтическая гипотермия может применяться только в условиях клинических исследований.

3.1.1.5. Гликемия

Рекомендуется всем пациентам с ИИ проведение тщательного мониторинга уровня гликемии (A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови) и при наличии гипергликемии ее коррекция в диапазоне от 7,8 до 9,9 ммоль/л с целью улучшения функционального исхода и профилактики дополнительного церебрального повреждения [319–326, 523].

Для детей.

Для взрослых.

Комментарий: Имеющиеся доказательства указывают на то, что устойчивая гипергликемия, сохраняющаяся в течение первых 24 ч пребывания в стационаре после дебюта ИИ, связана с более неблагоприятными исходами, по сравнению с нормогликемией и является независимым предиктором увеличения размера инфаркта, плохого функционального исхода и более высокого риска смерти [319]. Хотя и на меньшем количестве данных, было однозначно показано, что гипергликемия независимо связана с плохим функциональным исходом также у пациентов с церебральным венозным тромбозом [320]. Оптимальное управление гликемией и целевые показатели уровня глюкозы в крови после ИИ остаются спорными, особенно у тяжелобольных пациентов, перенесших инсульт. Предварительные данные исследования Stroke hyperglycemia insulin networkeffort ((SHINE), в котором принял участие 1151 пациент из 63 отделений инсульта в США, показывают, что интенсивный контроль уровня глюкозы на уровне 4,4–7,2 ммоль/л (80–130 мг/дл) с использованием инфузии инсулинов и их аналогов (A10A) не улучшает 90-дневный функциональный результат по сравнению со стандартным контролем <10 ммоль/л (<180 мг/дл) с прерывистым подкожным введением инсулина аспарта** [321]. Кроме того, интенсивный контроль уровня глюкозы увеличивал риск гипогликемии и требовал усиленного наблюдения со стороны сестринского персонала в этом исследовании. Представляется разумным использовать внутривенный инсулин для контроля уровня глюкозы в крови у пациентов с ишемическим инсультом исключительно в условиях отделения интенсивной терапии, где такая практика является обычной и риск гипогликемии ниже, чем в отделениях для пациентов с ОНМК [322].

Современные руководящие принципы рекомендуют тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови после ИИ и лечения гипергликемии для поддержания уровня глюкозы в диапазоне 7,7–9,9 ммоль/л (140–180 мг/дл) с избеганием или немедленным лечением гипогликемии 3,7 ммоль (<60 мг/дл) [323]. Важным аргументом в пользу тщательного контроля гликемия является факты того, что эффективный контроль гликемии облегчает реализацию коллатерального кровотока [327].