3.1.2.1.3. Внутрисосудистые вмешательства в каротидной системе
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS 6 баллов и более, ASPECTS 6 баллов и более в течение 6 ч от времени начала заболевания или времени последнего контакта выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) с целью восстановления мозгового кровотока [482].
Комментарий: Современные метаанализы рандомизированных исследований ВСТЭ (A16.23.034.013) при ишемическом инсульте в каротидном бассейне свидетельствуют о более высокой эффективности внутрисосудистных вмешательств в сравнении со стандартной терапией при наличии верифицированной окклюзии крупной интракраниальной артерии [489–492]. В метаанализе данных HERMES Collaboration было также показано улучшение функциональных исходов при выполнении ВСТЭ (A16.23.034.013) в группе с окклюзией М2 сегмента СМА в сравнении со стандартной терапией (OR = 2,39; 95% ДИ 1,08–5,28) [482].
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и NIHSS 6 баллов и более при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне при объеме ядра ишемии менее 70 мл, имеющим отношение объемов зоны снижения перфузии к объему ядра ишемии не менее 1,8 и объем зоны их несовпадения (пенумбра) не менее 15 мл — выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в срок от 6 до 16 ч для улучшения функционального исхода [133].
Комментарий: В многоцентровом рандомизированном исследовании DEFUSE-3 было показано улучшение функциональных исходов у пациентов, подвергшихся ВСТЭ (A16.23.034.013) из ВСА и проксимальной части СМА М1 через 6–16 ч от начала инсульта, при отборе на основании оценки структуры очага ишемии по данным перфузионных исследований. ВСТЭ (A16.23.034.013) по сравнению с консервативной терапией была связана с благоприятным сдвигом в распределении функциональных исходов по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней (ОШ = 2,77; p <0,001) и более высокой долей пациентов, которые были функционально независимыми (0–2 балла по модифицированной шкале Рэнкина) — 45% против 17% (p <0,001). 90-дневная смертность составила 14% в группе ВСТЭ и 26% в группе медикаментозной терапии (р = 0,05), частота симптомных внутричерепных кровоизлияний между группами достоверно не различалась (7 и 4% соответственно, p = 0,75) [133].
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне в возрасте 80 лет и старше и NIHSS 10 баллов и более с объемом ядра ишемии менее 21 мл, в возрасте младше 80 лет и NIHSS 10–19 баллов с объемом ядра ишемии менее 31 мл, а также с NIHSS 20 баллов и более с объемом ядра ишемии 31–50 мл по данным нейровизуализации выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в срок от 6 до 24 ч для улучшения функционального исхода [132].
Комментарий: В многоцентровом рандомизированном исследовании DAWN продемонстировано улучшение функциональных исходов после ВСТЭ (A16.23.034.013) из ВСА и проксимальной части СМА М1 в первые 6–24 ч в сравнении с консервативной терапией при отборе пациентов на основе тяжести инсульта и объема очага ишемии. Частота случаев функциональной независимости через 90 дней составила 49% в группе ВСТЭ (A16.23.034.013) по сравнению с 13% в контрольной группе. Частота симптомных внутричерепных кровоизлияний существенно не отличалась между двумя группами (6% в группе ВСТЭ и 3% в контрольной группе, p = 0,50) [132].
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне и NIHSS <6 баллов выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) с целью предотвращения развития инвалидизирующего неврологического дефицита и улучшения исхода [490].
Комментарий: Систематический обзор рандомизированных исследований с метаанализом показал сопоставимый эффект по всему спектру тяжести неврологических расстройств (по NIHSS), однако в группе 10 баллов и менее отмечена меньшая эффективность ВСТЭ (A16.23.034.013) в сравнении со стандартной терапией (OR = 1,67; 95% ДИ 0,8–3,5) — возможно на фоне малочисленности группы [490]. В метаанализе, посвященном внутрисосудистому лечению «малого инсульта» (NIHSS <6), получены сходные 90-суточные функциональные исходы при лечении этих пациентов с применением ВСТЭ и медикаментозной терапии [493]. По данным другого метаанализа выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) при «малом инсульте» (под которым понималось NIHSS <9) в результате окклюзии крупной интракраниальной артерии приводило к улучшению 90-суточных исходов (OR = 1,68; 95% ДИ 1,08–2,61) [494].
Рекомендуется пациентам с ИИ при соответствии критериям (подтвержденная окклюзия магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне с наличием коллатерального кровотока 1–3 степени по результатам мультифазной КТ-ангиографии, возраст 18 лет и старше, оценка по шкале NIHSS 2 и более балла) в качестве альтернативного подхода выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) в срок от 6 до 24 часов от начала заболевания (или от времени последнего контакта) для улучшения функционального исхода [495].
Комментарий: В многоцентровом рандомизированном исследовании MR CLEAN LATE (n=535) изучалась возможность проведения ВСТЭ (A16.23.034.013) в позднем временном окне 6–24 часа от начала заболевания (или времени последнего контакта) минуя КТ-перфузию только по результатам оценки коллатерального мозгового кровотока на КТ-ангиограммах или МРТ-ангиограммах. Пациенты, которым проводилось лечение в соответствии с критериями MR CLEAN LATE в период 6–24 часа минуя КТ-перфузию, имели более благоприятные 90-дневные функциональные исходы, оценивавшиеся при помощи модифицированной шкалы Рэнкина, по сравнению с группой, не получавшей эндоваскулярного лечения (скорректированное ОШ 1,67, 95% ДИ 1,20–2,32). Данный подход позволяет избежать временных затрат на проведение КТ-перфузии и ускорить начало проведения оперативного лечения у ряда пациентов. В качетстве критериев отбора пациентов были приняты: наличие подтвержденной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидном бассейне, возраст 18 лет и старше, время от начала заболевания (или время последнего контакта) 6–24 часа, оценка по шкале NIHSS 2 и более балла, наличие подтвержденного коллатерального кровотока в области инфаркт-ассоциированной артерии по результатам мультифазной (с визуализацией артериальной, капиллярной, венозной фаз) КТ-ангиографиии.
В качестве критерия наличия коллатерального кровотока было выбрано наличие коллатерального кровотока 1 степени (наполнение 50% и менее коллатералей, но больше 0%), 2 степени (наполнение более 50% коллатералей), 3 степени (наполнение 100% коллатералей) [496, 497].
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ при сочетании окклюзии в экстракраниальном и интракраниальном отделах артерий каротидного бассейна выполнение стентирования экстракраниальных отделов (А16.12.026.020 Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование брахиоцефальных сосудов) в сочетании с ВСТЭ (A16.23.034.013 Локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбоэкстракция) для обеспечения доступа к интракраниальному поражению, устранения гемодинамически значимого симптомного стеноза и/или предотвращения повторной окклюзии [498].