Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.2.1.5. Особые случаи

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах при неэффективности ВСТЭ (A16.23.034.013) и наличии интракраниального атеросклеротического поражения или диссекции выполнять баллонную ангиопластику и/или стентирование интракраниальных артерий (Эндоваскулярная ангиопластика и стентирование магистральных интракраниальных сосудов, A16.12.026.019) для восстановления мозгового кровотока [511].

Комментарий: Наличие интракраниального атеросклеротического поражения или диссекции являются возможными причинами неэффективности ВСТЭ (A16.23.034.013) из крупных интракраниальных артерий. В серии из 34 пациентов, подвергшихся ангиопластике со стентированием интракраниальных артерий (A16.12.028.016) по поводу острой реокклюзии или значимого стеноза, технический успех был достигнут в 97%, а успешная реперфузия (mTICI 2b-3) — в 76% случаев. Через 90 суток хороший функциональный результат (mRs 0–2) отмечен у 22% пациентов с ИИ в каротидном и у 38% пациентов с ИИ в вертебрально-базилярном бассейнах [512].

В систематическом обзоре литературе с метаанализом, включавшем 1315 пациентов с ИИ, вызванным интракраниальным атеросклеротическим поражением, интракраниальное стентирование с предварительной ангиопластикой или без нее (A16.12.028.016) было выполнено в 261 случае (32,7%), ангиопластика без стентирования — у 98 пациентов (12,3%). При сравнении с группой пациентов с ИИ эмболического генеза отмечена сопоставимая частота реканализации и хороших функциональных исходов. Частота симптомных внутричерепных кровоизлияний в группе пациентов с интракраниальным атеросклеротическим поражением, которые чаще нуждались в интракраниальном стентировании (A16.12.028.016), была достоверно ниже (OR = 0,60; 95% ДИ 0,46–0,77) [513].

При ретроспективном анализе опыта семи центров, включающем 210 пациентов с ИИ, подвергшихся неотложному интракраниальному стентированию (из них 64,8% в каротидных бассейнах), отмечена более высокая частота развития симптомных внутричерепных кровоизлияний при стентировании в каротидных бассейнах (86,4%), чем в вертебрально-базилярном (13,6%) при общей частоте хороших функциональных исходов 44,8% [514]. Результаты приведенной серии могут быть объяснены тем фактом, что интракраниальное атеросклеротическое поражение как причина инсульта чаще встречается в вертебрально-базилярном бассейне, а частота геморрагических осложнений при атеросклеротическом поражении ниже, чем при эмболическом [514].

По данным из регистра ANGEL-ACT, стентирование (A16.12.028.016) при острой окклюзии основной артерии позволило достичь успешной реперфузии (mTICI 2b-3) в 92,6% случаев, что обеспечило более высокую частоту функционального исхода mRs 0–3 (59,1%) и снижение смертности (18,5%) через 90 суток без увеличения частоты симптомных внутричерепных кровоизлияний [515].

Рекомендуется взрослым пациентам с острой окклюзией магистральной интракраниальной артерии, развившейся в ходе любого внутрисосудистого вмешательства, при отсутствии признаков внутричерепного кровоизлияния немедленно выполнить ВСТЭ (A16.23.034.013) для предотвращения развития ИИ [516].

Комментарий: Окклюзия крупной интракраниальной артерии, развившаяся в ходе внутрисосудистого вмешательства (коронарной ангиопластики / стентирования, каротидной ангиопластики / стентирования, эмболизации церебральных аневризм / артериовенозных мальформаций, диагностическая ангиография и другие лечебные и диагностические вмешательства), может являться причиной интраоперационного эмболического ИИ. При отсутствии клинических и нейровизуализационных данных за внутричерепное кровоизлияние рекомендуется рассматривать такую окклюзию, как интраоперационное осложнение, и выполнить внутрисосудистую тромбоэкстракцию для предотвращения развития ишемического инсульта немедленно, не увеличивая время до реперфузии и не проводя дополнительное обследование пациента [516].

Не рекомендуется у взрослых пациентов с ИИ отказываться от проведения ВСТЭ (A16.23.034.013) для улучшения функционального исхода на основании изолированного применения таких критериев, как прием антитромботических средств (антикоагулянтов) или отклонение лабораторных показателей системы гемостаза (повышение МНО, АЧТВ и других) [517].

Комментарий: Отклонения показателей гемостаза нередко наблюдаются как у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию (например: после имплантации искусственного клапана, при фибрилляция предсердий и др.), так и в результате естественного течения различных заболеваний и патологических состояний. Антикоагулянтную терапию могут получать около 16% пациентов, подвергшихся ВСТЭ (A16.23.034.013) [517]. С учетом противопоказаний к проведению ТЛТ, ВСТЭ (A16.23.034.013) зачастую остается единственным способом реперфузии, позволяющим потенциально улучшить функциональный исход.

В крупном многоцентровом когортном исследовании (1932 пациента) было показано, что выполнение ВСТЭ (A16.23.034.013) у пациентов, принимающих антагонисты витамина К, связано с увеличением частоты симптомных внутричерепных кровоизлияний (OR = 1,92; 95% ДИ 1,16–3,17) и летального исхода (OR = 1,68; 95% ДИ 1,21–2,33), однако прием прямых пероральных антикоагулятнов не влиял на частоту указанных событий [517]. Кроме того, у пациентов, принимавших прямые пероральные антикоагулянты, отмечена более высокая доля технически успешных вмешательств в сравнении с пациентами, принимавшими антагонисты витамина К (mTICI 2b-2c-3 93,2 и 81,5% соответственно, p = 0,016). Частота хорошего функционального исхода через 90 суток после ВСТЭ была ниже в группе пациентов, принимавших антагонисты витамина К, в сравнении с пациентами, принимавшими прямые пероральные антикоагулянты и не принимавшими антикоагулянтой терапии (33, 43,9 и 44,7% соответственно), хотя при мультивариантном анализе достоверных различий выявлено не было [517]. Метаанализ нерандомизированный исследований (7462 пациента) подтверждает полученные данные о более высокой частоте симптомного внутричерепного кровоизлияния у пациентов, принимавших антагонисты витамина К и подвергшихся ВСТЭ [517]. В то же время по данным регистра RESCUE-Japan Registry 2 частота успешной реперфузии (mTICI 2b-3), хорошего функционального исхода (mRs 0–2) через 90 суток и частота симптомных внутричерепных кровоизлияний не отличались в группах пациентов, принимавших варфарин**, при уровне МНО ≤1,7 и >1,7 в сравнении с принимавшими прямые пероральные антикоагулянты [518]. Решение о выполнении ВСТЭ (A16.23.034.013) у пациентов, получающих антагонисты витамина К, должно приниматься индивидуально после оценки соотношения рисков и пользы вмешательства.

Рекомендуется рассмотреть возможность проведения эндоваскулярного лечения взрослым пациентам с тяжелым церебральным венозным тромбозом при наличии клинических или/и радиологических признаков прогрессирования заболевания несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, с целью снижения летальности [519].

Комментарий: Эндоваскулярное лечение может позволить быстро достичь реканализации синуса(ов) и абортировать патогенез жизнеугрожающих осложнений ЦВТ — симптомной геморрагической трансформации и отека мозга. Основные методики эндоваскулярного лечения при ЦВТ включают тромбаспирацию, локальный тромболизис (в том числе пролонгированный) и их комбинацию. В РКИ TO-ACT trial (Thrombolysis or Anticoagulation for CVT) клиническая польза от эндоваскулярного лечения (в сравнении с антикоагулянтной терапией) не была доказана [520]. Однако последующий систематический анализ 10 исследований (n=339) доказал, что эндоваскулярное лечение может выступать эффективной и безопасной опцией у пациентов с ЦВТ, у которых антикоагулянты неэффективны или неприменимы. Частота полной или частичной реканализации составила 90%. 72% пациентов выписались с малым неврологическим дефицитом или без такового. Частота геморрагической трансформации составила 3%, летальность — 7% [519.]. Эндоваскулярное лечение следует рассматривать только в качестве второй линии терапии, при наличии клинических или/и радиологических признаков прогрессирования ЦВТ вопреки адекватной антикоагулянтной терапии [521].

3.1.2.2. Антитромботическая терапия

Рекомендуется назначение антитромботической терапии пациентам детского возраста с ИИ, при условии отсутствия внутричерепного кровоизлияния, с целью улучшения функционального исхода [41, 72, 326, 523].

Комментарий: На основании исследований установлена безопасность назначения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии у детей. Риск внутримозгового кровоизлияния при применении антикоагулянтной терапии составляет 11% [522].

Рекомендуется назначение гепарина натрия** (нефракционированный гепарин, НФГ**) пациентам детского возраста с диагнозом артериального ишемического инсульта до установления этиологии в течение 5–7 дней с целью улучшения функционального исхода [50, 72, 523].

Комментарий: Начальная доза — 75–100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут. Поддерживающая доза: дети в возрасте 1–3 месяцев — 25–30 МЕ/кг/час (800 МЕ/кг/сутки), дети в возрасте 4–12 месяцев — 25–30 МЕ/кг/час (700 МЕ/кг/сутки), дети старше 1 года — 18–20 МЕ/кг/час (500 МЕ/кг/сутки) внутривенно капельно. Дозу гепарина натрия** следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60–85 секунд). Возможно внутривенное непрерывное введение гепарина натрия** без нагрузочной дозы. Необходим контроль АЧТВ до введения и через 4 часа после введения, титрация дозировки выполняется до достижения целевых значений АЧТВ. При возможности определения анти-Ха-активности, целевой уровень 0,35–0,7 ед/мл [524].

Рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина (НМГ, АТХ — группа гепарина B01AB) до установления этиологии в течение 5–7 дней пациентам детского возраста с диагнозом артериального ишемического инсульта с целью улучшения функционального исхода [72, 326, 523, 525].

Комментарий: В детском возрасте НМГ (B01AB) в соответствии с инструкциями не разрешены и должны назначаться в соответствии с протоколом назначения off-label. При назначении НМГ (B01AB) необходим контроль анти-Ха активности через 4–6 часов от подкожной инъекции, целевые значения 0,5–1,0 [524].

Лечебные дозировки НМГ (B01AB): у пациентов старше 2х месяцев #эноксапарин** 1 мг/кг каждые 12 часов, младше 2-х месяцев 1,5 мг/кг каждые 12 часов; #далтепарин** 129 +/- 43 ед/кг каждые 24 часа; Профилактические дозировки #НМГ: у пациентов старше 2-х месяцев #эноксапарин** 0,5 мг/кг каждые 12 часов, младше 2-х месяцев 0,75 мг/кг каждые 12 часов; #далтепарин** 92 +/- 52 ед/кг каждые 24 часа [72, 525].

Рекомендуется назначение #ацетилсалициловой кислоты** (#АСК**) до установления этиологии в течение 5–7 дней пациентам детского возраста с установленным диагнозом артериального ишемического инсульта с целью улучшения функционального исхода [50, 72, 523].

Комментарий: В детском возрасте препараты #АСК** в соответствии с инструкциями не разрешены и должны назначаться в соответствии с протоколом назначения off-label. Рекомендованная дозировка 3–5 мг/кг/сутки [524]. При возникновении дозозависимых побочных эффектов (носовые кровотечения, поражение желудочно-кишечного тракта) дозировка может быть снижена до 1–3 мг/кг/сутки [72, 524].

Рекомендуется назначение #АСК** (B01AC06) пациентам детского возраста с установленным диагнозом ИИ с целью профилактики повторных ИИ в течение 2-х лет при исключении диссекции крупных артерий (4а тип по CASCADE) и кардиоэмболического ИИ (5а тип по CASCADE) [50, 72, 524].

Комментарий: Преимуществ в безопасности и эффективности назначения антикоагулянтов над антиагрегантами нет [526].

Рекомендуется у детей с ИИ назначение гастропротективной терапии (A02BC Ингибиторы протонного насоса) при длительном приеме #АСК** (B01AC06) [326].

Рекомендуется вакцинация против ветряной оспы и ежегодная вакцинация против гриппа пациентам детского возраста с ИИ, получающих препарат #АСК** (B01AC06) , с целью снижения риска возникновения синдрома Рея [50, 72].

Рекомендуется проводить исследование агрегации тромбоцитов (A12.05.017) (с арахидоновой кислотой) пациентам детского возраста с ИИ, получающих #АСК** с целью снижения риска кровотечений и выявления резистентности к #АСК** [527–529].

Комментарий: Известно, что назначение современных антитромботических средств (кроме варфарина**) у взрослых пациентов не требует лабораторного контроля ввиду их рецепторной ориентированности, испытанного режима дозирования и множества исследований, показавших безопасность использования лекарственных средств в рекомендованных производителем дозировках. Однако эти утверждения не могут быть безоговорочно экстраполированы на детскую популяцию пациентов с ИИ и/или ТИА. С учетом комбинированности этиологических факторов ОНМК, лабильности системы гемостаза у детей, возможной резистентности к терапии, возрастных особенностей фармакокинетики препаратов, потенциально высокого риска осложнений, в т.ч. негеморрагического спектра, существует необходимость мониторинга профиля безопасности у пациентов детского возраста. Целевые значения агрегации у детей с инсультом/ТИА, получающих #АСК**, считают достигнутыми при снижении показателей агрегации с арахидоновой кислотой ниже 30 U (при использовании Multiplate Analyzer) или снижение агрегации с АДФ не менее 30% от нижней границы нормы. По данным исследования Львовой О.А. и Гусева В.В. (2014, 2017 г.г.) у 82 пациентов, перенесших ИИ, дебют которого пришелся на возраст до 18 лет и получавших аспирин и клопидогрел, при контроле агрегационной способности тромбоцитов корректировать терапию понадобились 35,4% (n=29) детей [40, 530–532].