Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Комментарии: Использование церебролизина** (N06BX) в течение 14 дней. По данным проспективного, рандомизированного, многоцентрового пилотного клинического исследования CEREHETIS Khasanova D.R. et al. (2023 г.), в которое был включен 341 пациент с острым ишемическим инсультом, лечение церебролизином** (N06BX) в дозе 30 мл/сут. в течение 14 дней совместно с rtPA приводило к достоверному снижению частоты возникновения симптомной геморрагической трансформации ишемического инсульта для группы ITT (3,2% против 9,3%, p=0,03), а также любой геморрагической трансформации ишемического инсульта для группы PP (per protocol) [564]. Серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом церебролизина** (N06BX), не выявлено. На 14-й день в группе церебролизина** (N06BX) наблюдалось:

достоверное снижение баллов по шкале NIHSS (р=0,045);
статистически значимые различия по показателям диффузности и фракционной анизотропии в ядре инфаркта между основной и контрольной группами, что свидетельствует об эффективной нейропротекции на фоне наступившей реканализации, что хорошо согласуется с уменьшением конечного объема инфаркта и проницаемости ГЭБ.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в период 2 и 3 этапов медицинской реабилитации (с сохраненной возможностью интраназального введения препарата) назначение метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина** (N06BX) с целью уменьшению пареза мышц верхних и нижних конечностей [565, 566].

Комментарий: Целесообразно назначение пациентам с ИИ средней степени тяжести в первые 6–12 ч от момента развития заболевания. В проведенных исследованиях не изучались твердые конечные точки, связанные с исходом инсульта, отмечался ограниченный объем выборки пациентов, поэтому уровень убедительности рекомендации и уровень достоверности данных невысокий [565]. В то же время в исследовании, включившем 110 пациентов в восстановительном периоде ИИ на фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролином** (N06BX), показано нарастание системного уровня мозгового нейротрофического фактора, что способствовало опережающему и более полному уменьшению пареза мышц верхних и нижних конечностей [566].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, которым не проводилась ТЛТ, применение этилметилгидроксипиридина сукцината** (N07XX) для улучшения исхода заболевания [567, 568].

Комментарий: С целью изучения эффективности и безопасности раннего применения этилметилгидроксипиридина сукцината** (N07XX) в остром периоде ИИ проведено мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое в параллельных группах исследование эффективности и безопасности этилметилгидроксипиридина сукцината** (N07XX) (раствор для в/в и в/м введения / таблетки, покрытые оболочкой) для длительной последовательной терапии у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах [567]. В ходе клинического исследования оценена эффективность и безопасность длительной последовательной терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом** (N07XX) в сравнении с плацебо у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периодах. Применение этилметилгидроксипиридина сукцината** (N07XX) проводилось на фоне стандартной базисной терапии. В исследование был включен 151 пациент. Первично конечными являлись результаты оценки по шкале mRS на момент окончания курса терапии (в исследуемой и контрольной группах). Оценка изменения балла по шкале mRS на момент окончания терапии относительно исходного уровня (визит 1 – визит 5) выявила статистически значимые различия (p = 0,04) между группами терапии: в группе принимающих этилметилгидроксипиридина сукцинат** (N07XX) значение составило 1,098; в группе «плацебо» — 1,460. В качестве вторичных конечных точек были выбраны результаты тестирования по следующим шкалам на момент окончания курса терапии: NIHSS, индекс Бартел, Mini-Cog, FAB, шкала депрессии Бека и EQ-5D. Оценка изменения балла по шкале NIHSS на момент окончания терапии относительно исходного уровня (визит 1 — визит 5) выявила статистически значимые различия (p = 0,038) между группами терапии в субпопуляции пациентов с сахарным диабетом: в группе принимающих этилметилгидроксипиридина сукцинат** (N07XX) значение составило 5,364; в группе «плацебо» — 4.

3.2. Хирургическое лечение

Декомпрессивная краниотомия — единственный метод хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта. Принятие решения о выполнении декомпрессивной краниотомии проводится мультидисциплинарной бригадой, включающей врача-нейрохирурга, врача-невролога и врача-анестезиолога-реаниматолога.

Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) пациентам с злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии возрастом 60 лет и менее при нарастании неврологической симптоматики, несмотря на медикаментозную терапию, при сроке инсульта до 48 часов, поперечной дислокации 7 и более мм с целью улучшения функционального исхода заболевания и снижения летальности [326, 523, 573–576, 1125].

Для детей.

Для взрослых.

Комментарий: Объединенный анализ исследований DECIMAL, DESTINY и HAMLET показал, что, по сравнению с контрольной группой, среди пациентов, подвергнутых декомпрессионной хирургии, отмечалось лучшее функциональное восстановление с результатом МШР <4 или <3 баллов, а также более высокий процент выживших (NNT = 2, 4 и 2 соответственно) [573, 575, 576].

Не рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) у взрослых пациентов с злокачественным ишемическим инсультом при угнетении сознания до уровня комы, тяжелой сопутствующей соматической патологии, отсутствии геморрагической трансформации очага ишемии с формированием внутримозговых гематом с целью снижения летальности. Размер трепанации более 14 см не улучшает функциональный исход лечения [576, 577].

Комментарий: Допустимо выполнение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002), если в процессе предоперационной подготовки нарушение сознания углубилось до уровня комы. Если на этапе предоперационной подготовки развилось нарушение бодрствования до глубокой комы, проведение операции уже бесперспективно [576]. Необходимо учитывать, что несмотря на значимое снижение летальности только 14% пациентов в послеоперационном периоде имеют возможность обслуживать себя. Кроме того, декомпрессивная трепанация (A16.23.002) черепа может приводить к развитию осложнений, таким как болезнь трепанированных, дизрезорбтивная гидроцефалия. Пациентам, перенесшим декомпрессивную трепанацию, требуется проведение пластики дефекта черепа [575].

Рекомендуется проведение вентрикулостомии (A16.23.007) у взрослых пациентов с злокачественным инфарктом мозжечка и окклюзионной гидроцефалией при отсутствии клинических и КТ признаков компрессии ствола мозга с целью снижения летальности [578–581].

Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) задней черепной ямки взрослым пациентам с злокачественным инфарктом мозжечка при наличии клинических и КТ признаков компрессии ствола мозга при неэффективности консервативной терапии с целью улучшения исхода заболевания и снижения летальности [578–581].

Комментарий: Декомпрессивная трепанация может быть выполнена, как одновременно с вентрикулостомией, так и в качестве второго этапа при нарастании отека и компрессии ствола мозга. Стандартная декомпрессивная субокципитальная краниотомия может дополняться ламинэктомией С1 позвонка и/или резекцией инфарктной ткани мозжечка.

Не рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) задней черепной ямки у взрослых пациентов с злокачественным инфарктом мозжечка при угнетении сознания до глубокой комы, признаков ишемии ствола мозга с целью снижения летальности [578–581].

Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) взрослым пациентам с тяжелым церебральным венозным тромбозом при наличии клинических или/и рентгенологических признаков прогрессирования отека мозга с развитием дислокационного синдрома, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, с целью снижения летальности [582].

Комментарий: В международном проспективном когортном исследовании DECOMPRESS2 (Decompressive Surgery for Patients With Cerebral Venous Thrombosis, Part 2) показано, что выполнение декомпрессивной краниотомии (A16.23.002) при тяжелом ЦВТ обеспечивает выживаемость 2/3 пациентов и функциональную независимость более 1/3 пациентов с тяжелым ЦВТ [582]. Хирургическое лечение следует рассматривать только при появлении признаков дислокационного синдрома, что чаще всего наблюдается при тромбозе верхнего сагиттального синуса.