Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и подвывихом плечевого сустава позиционирование конечности с помощью специальных приспособлений и сплинтов с целью восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [653, 654] (Приложение А3-10).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ использовать функциональную электростимуляцию мышц с целью восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [655–657].
Комментарий: Данные метаанализов (2010–2016 гг.) свидетельствуют о пользе использования функциональной электростимуляции мышц для улучшения скорости ходьбы на расстоянии более 10 м, функциональной способности к нагрузке, увеличения времени мобильности пациента (Приложение А3-11).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом верхней конечности применение аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации (А19.23.002.016 Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, А19.23.002.017 Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью улучшения функции руки [658, 659].
Комментарий: Эффективность аппаратной (электромеханической и роботизированной) реабилитации для тренировок крупных движений руки показана в систематическом обзоре, включившем 45 РКИ с участием в общей сложности 1619 пациентов [658]. При этом наблюдается значимое улучшение движений проксимального отдела руки, увеличение мышечной силы и снижение болевого синдрома. В другом систематическом обзоре показано, что роботизированные устройства повышают эффективность реабилитации только при их применении в качестве адъювантного метода (в дополнение к базовым методам реабилитации) [659] (Приложение А3-12).
Рекомендуется пациентам с ИИ и парезом конечностей применение специализированных укладок для профилактики спастичности и развития суставных контрактур [628, 661].
Рекомендуется взрослому пациенту с ИИ и ранней спастичностью применение ботулинотерапии с использованием препаратов ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) для профилактики развития контрактур, уменьшения болевого синдрома, восстановления моторной функции конечностей и улучшения функционального исхода [661–665].
Комментарий: Согласно результатам метаанализов [661, 662, 665], включение в комплексную реабилитацию ботулинотерапии снижает спастичность при центральном парезе верхней и нижней конечности, болевой синдром, мышечные спазмы, увеличивает скорость ходьбы. Период действия ботулинического токсина типа A (M03AX01), составляющий 12–24 недели, следует использовать как «терапевтическое окно» для реализации интенсивных методов физической реабилитации на фоне снижения мышечного гипертонуса. Вместе с тем в настоящее время не определены эффективность и безопасность применения больших доз ботулинического токсина типа A** (M03AX01) при выраженной спастичности, оптимальные дозы и точки введения препарата в различные мышцы-мишени, а также оптимальные сроки проведения ботулинотерапии. Ботулинотерапия назначается пациентам с фокальной/мультифокальной спастичностью по определенным показаниям: степень спастичности по модифицированной шкале Эшворта (Приложение Г4) (Ashworth, 1964) ≥2 баллов, при этом ботулинотерапия неэффективна при фиксированных контрактурах в суставах, так как объем движения в суставе не увеличивается.
Во время проведения ботулинотерапии необходимо проводить клинический мониторинг для исключения локальных и системных побочных эффектов ботулинотерапии. Эффективность применения ботулинического токсина типа A** (M03AX01) при постинсультной спастичности верхней конечности (≥2 баллов по модифицированной шкале Эшворта) показана в клинических исследованиях с участием более 1500 пациентов с ИИ [661–665] (Приложение А3-13).
Рекомендуется пациентам с ИИ, получившим ботулинотерапию при ранней спастичности, проведение активной физической реабилитации (А19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) с целью улучшения моторной функции [628, 664].
Комментарий: Физическая реабилитация должна включать: A19.23.002.014 Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, A21.30.006 Эрготерапия, А19.23.002.016 Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, А19.23.002.017 Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, A17.23.004.001 Транскраниальная магнитная стимуляция, A22.30.015 Ударно-волновая терапия (Приложение А3-14).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в качестве дополнения к комплексной терапии постинсультной спастичности применение многофункциональной электростимуляции мышц (A17.24.010) или вибрационного массажа спастичных мышц конечностей с целью временного уменьшения мышечного гипертонуса и улучшения моторной функции [666] (Приложение А3-15).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нейропатическим болевым синдромом использовать междисциплинарный подход с целью улучшения функционального исхода [667].
Комментарий: Время возникновения центральной нейропатической боли (CPSP — Central Neuropathic Pain Syndromes) варьируется от начала заболевания до нескольких месяцев или лет. Локализация инсульта более важна для риска CPSP, чем этиология. Высокий риск формирования CPSP при расположении очага в области таламуса (кроме инфарктов в области среднего и центромедианного ядер), при поражении задних вентральных ядер — 25%, при синдроме Валленберга – Захарченко — 25%. Некоторые исследования показали, что CPSP более вероятен у молодых пациентов, а также при правополушарной локализации очага поражения (Приложение А3-16).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ применение нейроразвивающей Бобат-терапии с целью улучшения функционального исхода (активной вертикализации, баланса, функции ходьбы) [668–670] (Приложение А3-17).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ терапия занятостью и проведение тренировок по увеличению повседневной активности с целью восстановления персональных навыков, повышения уровня независимости и качества жизни [671] (Приложение А3-18).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и парезом нижних конечностей с нарушением баланса и опорной функции тренировка ходьбы с разгрузкой массы тела, использованием роботизированных и механических устройств с целью восстановления мобильности и функции ходьбы [672].
Комментарий: Основные мероприятия восстановления утраченной способности ходьбы у данной группы пациентов — это максимально возможное количество повторений движений ходьбы. Это осуществляется при включении в реабилитационные программы роботизированного оборудования. При использовании роботизированной поддержки ходьбы различают два терапевтических принципа: подход на основе конечного эффектора (с фиксацией ног пациента неподвижно внизу на дорожке и свободной имитацией движений в коленном и тазобедренном суставах) и по принципу экзоскелета (с дополнительной фиксацией и роботизированным контролем движений в коленном и тазобедренном суставах). Оба терапевтических подхода используют системы частичной разгрузки веса пациента и систему обратной связи. До настоящего времени не получено убедительных доказательств преимущества одного подхода перед другим, дискуссия продолжается. Получены убедительные доказательства преимуществ роботизированного подхода реабилитации перед конвенциональным тренингом (ходьба по земле, подготовительные упражнения сидя, полное отсутствие ассистент-механического тренинга ходьбы) (Приложение А3-19).