Комментарий: Синдром постинсультной боли может быть связан с несколькими патогенетическими факторами, включающими локальное повреждение околосуставных тканей, миогенную боль из лестничных мышц, нейропатическую боль, включая комплексный регионарный болевой синдром, боль центральную постинсультную и при спастичности. Для измерения интенсивности боли используют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). В зависимости от характера болевого синдрома в плече могут применяться различные алгоритмы терапии: инъекции глюкокортикоидов в плечевой и/или субакромиальный суставы, блокаду надлопаточного нерва, электростимуляцию мышц плеча, инъекции ботулинического токсина типа A: ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс** (M03AX01) и ботулинический токсин типа A** (M03AX01) в подлопаточную и/или большую грудную мышцу и др., применение плечевых ортезов, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, массаж и щадящие мобилизационные техники для плечевых мышц, иглорефлексотерапия [696–700] (Приложение А3-37).
Рекомендуется чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС) (A17.30.006) в качестве адъювантного метода в двигательной реабилитации взрослых пациентов с постинсультным парезом руки и давностью инсульта более одного месяца в позднем восстановительном периоде инсульта и в период остаточных явлений [653].
Комментарий: Под сенсорной ЧЭНС подразумевают электрическую стимуляцию периферического нерва сериями импульсов продолжительностью 0,125–1 мс с частотой 80–100 Гц (высокочастотная ЧЭНС), которая вызывает сенсорный, но не двигательный ответ, либо с частотой 1–5–10 Гц (низкочастотная ЧЭНС), которая кроме сенсорного ответа вызывает сокращение мышцы. Используется в основном для снятия болевого синдрома. Кроме того, значительно варьируется методология ЧЭНС в отношении локализации электродов, частоты и длительности импульсов, силы тока, длительности сеансов (от 20 мин до 2 ч), частоты сеансов (от 1 до 6 раз в неделю) и продолжительности курса терапии (от единичного сеанса до сеансов в течение 8 недель) (Приложение А3-39).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ проведение низкочастотной пассивной нейромышечной электростимуляции (НМЭС) или ЭМГ-НМЭС сгибателей и разгибателей запястья и пальцев в качестве адъювантного метода при цели реабилитации, связанной с восстановлением движений кисти и пальцев у пациентов с давностью инсульта менее 6 месяцев [653].
Комментарий: Низкочастотная НМЭС, в отличие от сенсорной электронейростимуляции, способна вызвать моторный ответ, то есть мышечное сокращение. При этом стимуляция производится в низкочастотном диапазоне (10–50 Гц), а электроды накладываются над двигательными концевыми пластинками (областями высокой концентрации нервно-мышечных синапсов). Низкочастотная НМЭС может быть пассивной или вызываемой доступной сохранной мышечной активностью (зарегистрированной с помощью электромиографии, ЭМГ-НМЭС) или положением конечности в пространстве (регистрируется с помощью акселерометра). Последние две техники используются в том числе для предоставления обратной связи пациенту и увеличения его вовлеченности в процесс целенаправленных тренировок, когда возможно генерировать мышечное сокращение, но его сила недостаточна (функциональная НМЭС). Согласно систематическому обзору, НМЭС в сочетании со стандартной двигательной реабилитацией эффективна в отношении увеличения объема активного движения и, в ряде случаев, мышечной силы. Низкочастотная пассивная НМЭС разгибателей запястья и пальцев также может применяться для временного снижения спастичности в качестве адъювантного метода (Приложение А3-40).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ в качестве адъювантного метода реабилитации проведение мысленных тренировок с представлением движения пациентам с постинсультным центральным парезом руки любой степени выраженности для улучшения функционального исхода [702].
Комментарий: Включение тренировок представлением движения в комплексную двигательную реабилитацию повышает эффективность восстановления движений руки, что было показано в исследованиях с участием более 500 пациентов. Влияния данной терапии на улучшение базовых навыков самообслуживания не выявлено.
Рекомендуется взрослым пациентам с постинсультным парезом мышц руки различной степени тяжести включение в программу комплексной двигательной реабилитации (2-й и 3-й этапы медицинской реабилитации) курса тренировок с применением технологии кинестетического представления движения при использовании интерфейса мозг — компьютер с экзоскелетом кисти с целью улучшения двигательной функции руки как в проксимальных, так и дистальных отделах [703–705].
Комментарий: Использование интерфейса функциональной электрической стимуляцией и неинвазивной электроэнцефалографией, с контролем роботизированного ортеза на паретичной конечности, для решения задач с визуальной абстракцией на мониторе [705]. Кроме того, преимущества функциональной электрической стимуляции, связанной с интерфейсом, способствовало тренировке точных движений кисти с контролем роботизированного ортеза (Приложение А3-41).
Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом при нарушении функции нижних мочевыводящих путей рутинная установка постоянного мочевого катетера для коррекции нарушений мочеиспускания из-за повышения риска уроинфекции [706–710].
Комментарий: В остром периоде ИИ одной из форм нарушения мочеиспускания является ургентное недержание мочи (НМ). Выявлена четкая взаимосвязь наличия ургентного недержания мочи и тяжелых двигательных и ментальных нарушений. Причиной ургентного НМ при инсульте является детрузорная гиперактивность вследствие утраты ингибирующего влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания. Целесообразно использование наружных кондомных мочеприемников у мужчин и памперсов у женщин. Другой формой нарушения функции нижних мочевыводящих путей может быть задержка мочеиспускания. Показана кратковременная (не более 7 дней) катетеризация уретры (A11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) в асептических условиях. Предпочтительна периодическая катетеризация при контроле диуреза, УЗИ-оценка остаточного объема мочи (A04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи), документированном учете объемов самостоятельного мочеиспускания или объемов мочи при периодической катетеризации (Приложение А3-42).
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и нарушением функции мочеиспускания проводить регулярную оценку и учет остаточного объема мочи при помощи УЗИ с целью определения показаний и режима прерывистой катетеризации (А04.28.002.005 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи) [706–710].