Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

5.2.1. Артериальная гипертензия

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА, страдающим гипертонической болезнью, назначать препараты из групп тиазидных диуретиков (тиазидов) (С03АА), ингибиторов АПФ (C09AA) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (С09СА) с целью контроля уровня артериального давления и уменьшения риска повторного ИИ [775–778].

Комментарий: Диуретики, иАПФ (C09AA) фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II (С09СА) продемонстрировали пользу в РКИ или систематических обзорах РКИ.

Рекомендуется для большинства взрослых пациентов с ИИ и ТИА, страдающих гипертонической болезнью, достижение целевого значения АД менее 130/80 мм рт.ст., с целью уменьшения повреждения головного мозга и других органов-мишеней и снижения риска повторного ИИ, внутричерепного кровоизлияния и других сердечно-сосудистых событий [775–780].

Комментарий: Достижение целевого уровня АД должно быть осуществлено в течение трех месяцев с шагом титрации (увеличение дозировки препаратов или переход на 2/3-компонентную схему терапии) приблизительно 4 недели [781]. Достижение целевого уровня АД менее 130/80 мм рт.ст. может быть нецелесообразно у пациентов старше 80 лет, при развитии инсульта на фоне диссекции прецеребральных артерий, при гемодинамически значимых стенозах брахиоцефальных артерий.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА без подтвержденного диагноза ГБ, но имеющим уровень АД более 130/80 мм рт.ст., назначение гипотензивной терапии (ингибиторы АПФ (C09AA) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (С09СА)) с целью снижения риска повторного ИИ, внутричерепного кровоизлияния и других сердечно-сосудистых событий [778, 782–784].

Комментарий: Пациенты, перенесшие ИИ и имевшие уровень АД в диапазоне 130/80–140/90 мм рт.ст. были включены в целый ряд исследований. Так, в исследовании PRoFESS более 33% пациентов, перенесших ИИ, имели уровень систолического АД менее 135 мм рт.ст. [783], а в исследовании PAST-BP — более половины пациентов имели уровень САД менее 140 мм рт.ст [784]. Во всех перечисленных исследованиях была продемонстрирована эффективность и безопасность назначения гипотензивной терапии в рамках вторичной профилактики ИИ пациентам с АД <140/90 мм рт.ст.

5.2.2. Дислипидемия

Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ и ТИА назначение гиполипидемической терапи (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы С10АА) с достижением целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л или по крайней мере снижением уровня ХС ЛНП ≥50% по сравнению с исходным значением с целью уменьшения прогрессирования атеросклеротического повреждения сосудов и снижения риска повторного инсульта [785].

Комментарий: Дополнительные преимущества от снижения уровня ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л были продемонстрированы в исследовании TST (Treat Stroke to Target): у пациентов с ранее перенесенным ИИ выбор такой тактики лечения позволял уменьшать риск развития повторных сердечно-сосудистых событий на 22% [785]. Результаты исследования IMPOVE-IT и двух метаанализов показали дополнительное снижение риска развития СС-событий при снижении уровня ХС ЛНП <1,4%, позволив определить формулу: «чем ниже ХС ЛНП, тем ниже риск CC-событий» [788].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, имеющим экстремально высокий риск повторных СС-событий, достижение целевого значения ХС ЛНП <1,0 ммоль/л с целью снижения риска повторного инсульта [789].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА младше 55 лет исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [791]. 

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, имевшими ранний дебют (младше 45 лет) атеросклеротического заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ИИ/ТИА, ишемия нижних конечностей), исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [792]. 

Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ/ТИА назначение высокоинтенсивной терапии статинами (C10AA, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХС ЛНП с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий [793].

Комментарий: Под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение аторвастатина** (C10AA05) в дозах 40–80 мг/сут или розувастатина (C10AA07) в дозах 20–40 мг/сут [794]. При повышении уровня триглицеридов (ТГ) выше целевого значения (2,3 ммоль/л) назначение статинов также является терапией первой линии [795].

Рекомендуется взрослым пациентам старше 75 лет, перенесшим ИИ/ТИА, при наличии показаний начинать умеренно-интенсивную терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта [796, 797].

Комментарий: Под умеренно интенсивной терапией статинами подразумевают назначение аторвастатина** (C10AA05) 10–20 мг/сут, розувастатина 5–10 мг/сут [798].

Рекомендуется пациентам старше 75 лет с ИИ/ТИА, ранее получавшим высокоинтенсивную терапию статинами, продолжить терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта, не изменяя режим интенсивности [799–801].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, не достигшим целевых значений ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов в течение 4–12 недель, добавление к терапии эзетимиба (C10AX09) с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и непереносимостью статинов назначение эзетимиба (C10AX09) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Комментарий: Под непереносимостью статинов понимается развитие побочных эффектов после отмены и повторного рестарта терапии, в том числе с назначением другого статина и/или в сниженной дозе.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА добавление к проводимой терапии статинами и эзетимибом PCSK9-таргетную терапию (алирокумаб** (C10AX14), эволокумаб** (C10AX13), инклисиран** (C10AX16)) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП [806–808, 1119].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА оценка эффективности проводимой гиполипидемической терапии, ее безопасности и приверженности пациента к проводимому лечению (включая изменение образа жизни) [809].

Комментарий: Целесообразно проводить оценку лабораторных параметров (измерение уровня липидов натощак, АЛТ, АСТ) спустя 4–12 недель после начала приема статинов или увеличения их дозы. После достижения целевого уровня ХС ЛНП и ТГ (целевое значение для ТГ — менее 2,3 ммоль/л) рекомендован ежегодный лабораторный контроль (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга). Рутинный контроль печеночных ферментов во время лечения статинами не рекомендуется, за исключением наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени.