Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака

5.2.2. Дислипидемия

Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ и ТИА назначение гиполипидемической терапи (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы С10АА) с достижением целевого уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л или по крайней мере снижением уровня ХС ЛНП ≥50% по сравнению с исходным значением с целью уменьшения прогрессирования атеросклеротического повреждения сосудов и снижения риска повторного инсульта [785].

Комментарий: Дополнительные преимущества от снижения уровня ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л были продемонстрированы в исследовании TST (Treat Stroke to Target): у пациентов с ранее перенесенным ИИ выбор такой тактики лечения позволял уменьшать риск развития повторных сердечно-сосудистых событий на 22% [785]. Результаты исследования IMPOVE-IT и двух метаанализов показали дополнительное снижение риска развития СС-событий при снижении уровня ХС ЛНП <1,4%, позволив определить формулу: «чем ниже ХС ЛНП, тем ниже риск CC-событий» [788].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ, имеющим экстремально высокий риск повторных СС-событий, достижение целевого значения ХС ЛНП <1,0 ммоль/л с целью снижения риска повторного инсульта [789].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА младше 55 лет исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [791]. 

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, имевшими ранний дебют (младше 45 лет) атеросклеротического заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, ИИ/ТИА, ишемия нижних конечностей), исследование уровня липопротеинов в крови (A09.05.027) с целью коррекции липидснижающей терапии для снижения риска повторного инсульта [792]. 

Рекомендуется большинству взрослых пациентов с ИИ/ТИА назначение высокоинтенсивной терапии статинами (C10AA, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХС ЛНП с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий [793].

Комментарий: Под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение аторвастатина** (C10AA05) в дозах 40–80 мг/сут или розувастатина (C10AA07) в дозах 20–40 мг/сут [794]. При повышении уровня триглицеридов (ТГ) выше целевого значения (2,3 ммоль/л) назначение статинов также является терапией первой линии [795].

Рекомендуется взрослым пациентам старше 75 лет, перенесшим ИИ/ТИА, при наличии показаний начинать умеренно-интенсивную терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта [796, 797].

Комментарий: Под умеренно интенсивной терапией статинами подразумевают назначение аторвастатина** (C10AA05) 10–20 мг/сут, розувастатина 5–10 мг/сут [798].

Рекомендуется пациентам старше 75 лет с ИИ/ТИА, ранее получавшим высокоинтенсивную терапию статинами, продолжить терапию статинами с целью снижения риска повторного инсульта, не изменяя режим интенсивности [799–801].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА, не достигшим целевых значений ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов в течение 4–12 недель, добавление к терапии эзетимиба (C10AX09) с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА и непереносимостью статинов назначение эзетимиба (C10AX09) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП с целью снижения риска повторного инсульта [803].

Комментарий: Под непереносимостью статинов понимается развитие побочных эффектов после отмены и повторного рестарта терапии, в том числе с назначением другого статина и/или в сниженной дозе.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА добавление к проводимой терапии статинами и эзетимибом PCSK9-таргетную терапию (алирокумаб** (C10AX14), эволокумаб** (C10AX13), инклисиран** (C10AX16)) с целью достижения целевого значения ХС ЛНП [806–808, 1119].

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ/ТИА оценка эффективности проводимой гиполипидемической терапии, ее безопасности и приверженности пациента к проводимому лечению (включая изменение образа жизни) [809].

Комментарий: Целесообразно проводить оценку лабораторных параметров (измерение уровня липидов натощак, АЛТ, АСТ) спустя 4–12 недель после начала приема статинов или увеличения их дозы. После достижения целевого уровня ХС ЛНП и ТГ (целевое значение для ТГ — менее 2,3 ммоль/л) рекомендован ежегодный лабораторный контроль (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга). Рутинный контроль печеночных ферментов во время лечения статинами не рекомендуется, за исключением наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени.

5.3. Некардиоэмболический инсульт или ТИА

Антитромботическая терапия

Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА антиагрегантная терапия для снижения риска повторного ИИ [815, 816].

Комментарий: Взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ и ТИА назначается антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) в дозе 75–150 мг/сут, или клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут для снижения риска повторных сердечно-сосудистых событий [815, 816].

Рекомендуется взрослым пациентам с малым (балл по NIHSS 3 балла и менее) некардиоэмболическим ИИ или ТИА высокого риска (более 3 баллов по шкале ABCD2) ранняя (начало через 12–24 ч с момента появления симптомов (возможно позже, но не позже чем через 7 сут с момента появления симптомов)) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью не менее 21 суток (но не более 90 суток) с последующим переходом на монотерапию антиагрегантным препаратом (АСК** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) и клопидогрел** (B01AC Антиагреганты кроме гепарина)) для снижения риска повторного ИИ [821–823].

Рекомендуется взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ с неврологическим дефицитом менее 6 баллов по NIHSS или ТИА высокого риска (более 5 баллов по шкале ABCD2), или любой ТИА при наличии симптомного стеноза не менее 50% экстракраниальной или интракраниальной артерии ранняя (в течение суток) двойная антиагрегантная терапия (АСК** (B01AC06) и тикагрелор** (B01AC24)) продолжительностью 30 сут для снижения риска повторного ИИ [824].

Комментарий: В исследовании THALES продемонстрировано, что комбинированное использование тикагрелора** (B01AC24) и АСК** (B01AC06) у взрослых снижает риск повторного инсульта в сравнении с монотерапией АСК** (B01AC06).

Не рекомендуется (ввиду высокого риска кровотечения) взрослым пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТИА использование двойной антиагрегантной терапии (АСК** (B01AC06) и клопидогрел** (B01AC04)) продолжительностью более 90 сут или тройной антиагрегантной терапии для снижения риска повторного ИИ [825–827].

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99%, назначение АСК** (B01AC06) 325 мг/сут для снижения риска повторного ИИ и сосудистой смерти [828, 829].

Рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА вследствие тяжелого стеноза крупной интракраниальной артерии 70–99%, добавить клопидогрел** (B01AC04) 75 мг/сут к АСК** (B01AC06) на срок до 90 дней для снижения риска повторного инсульта [830–833].

Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99% поддержание систолического АД не выше 140 мм рт.ст., высокоинтенсивная терапия статинами (С10АА Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) и умеренная или интенсивная физическая активность для предотвращения повторного инсульта [834–837].

Комментарий: Целью антигипертензивной терапии является снижение риска внутричерепных геморрагических осложнений. По прошествии трех месяцев (90 дней) следует оценить переносимость антигипертензивной терапии.

Не рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом или ТИА вследствие стеноза крупной интракраниальной артерии 50–99% ангиопластика и стентирование соответствующей артерии в качестве первоначального лечения для снижения риска повторного инсульта [838–840].

Комментарий: Данная рекомендация распространяется на пациентов с впервые диагностированным стенозом, а также на пациентов, получавших ранее антитромботическую терапию. Следует оценить оптимальность назначенной терапии и приверженность пациента к ранее назначенному профилактическому лечению.

Не рекомендуется взрослым пациентам, перенесшим ИИ или ТИА в течение ближайших 120 дней на фоне симптомного стеноза средней мозговой/внутренней сонной артерии, экстракраниально-интракраниальное шунтирование для профилактики повторного инсульта [841, 842].

Комментарий: В настоящее время нет достаточного количества данных для рекомендации данного оперативного вмешательства для профилактики повторного инсульта.

Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ или ТИА вследствие стеноза сонной артерии оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромбоцитарную (В01 Антитромботические средства), высокоинтенсивную гиполипидемическую (С10 Гиполипидемические средства) и антигипертензивную терапию (С02 Антигипертензивные средства), для снижения риска повторного инсульта [843, 1143, 1144].

Комментарий: Целевое значение для холестерина низкой плотности — менее 1,4 ммоль/л, целевой уровень систолического артериального давления — менее 140 мм рт.ст.

Рекомендуется взрослым пациентам с ТИА или с неинвалидизирующим инсультом вследствие стеноза сонной артерии >50% выполнять реваскуляризацию в течение двух недель после дебюта заболевания для увеличения вероятности благоприятного исхода инсульта [844].