Не рекомендуется большинству взрослых пациентов с ФП и ИИ/ТИА назначение комбинированной терапии антитромботическими средствами (пероральными антикоагулянтами) (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) и антиагрегантами (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) [884–888].
Комментарий: Данная рекомендация не распространяется на пациентов, требующих назначения антиагрегантов кроме гепарина (B01AC) и антитромботических средств ( антикоагулянтов) (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) по другим показаниям (например после стентирования артерий).
Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ТИА начинать антикоагулянтную терапию (B01AB Группа гепарина, B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) после симптомного события и постановки диагноза ТИА для снижения риска повторного ишемического инсульта [889].
Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ/ТИА и ФП, имеющим противопоказания для пожизненного приема антикоагулянтов (B01AB Группа гепарина, B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa), чрескожное закрытие ушка левого предсердия (A16.12.041.007 Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия), с целью снижения риска повторного инсульта и геморрагических осложнений [890–893].
Комментарий: У пациентов с инсультом и неклапанной ФП ушко левого предсердия в 90% случаев является местом выявления эмбологенных масс. Это наблюдение породило концепцию закрытия ушка левого предсердия для снижения риска инсульта при ФП. Устройство Watchman было изучено в рандомизированном исследовании PROTECT AF и исследовании PREVENT, продемонстрировавших незначительное повышение тромботического риска после имплантации, и при этом сниженный риск кровотечения в дальнейшей жизни пациентов. Текущая клиническая практика, основанная на дизайне клинических испытаний, предполагает краткосрочное (1,5 месяца = 45 дней) применение пероральных антикоагулянтов после установки устройства Watchman для снижения риска тромбообразования, ассоциированного с имплантированным устройством, с последующим применением в течение 4,5 месяца двойной антиагрегантной терапии. У пациентов с высоким риском кровотечения из-за пероральной антикоагуляции закрытие ушка левого предсердия может снизить долгосрочный риск кровотечения при риске ишемического инсульта, сопоставимом с терапией антагонистами витамина К. Абсолютными противопоказаниями к пероральным антикоагулянтам являются:
- Повторное внутричерепное кровоизлияние.
- Внутричерепное образование.
- Конечная стадия заболеваний печени — печеночная недостаточность по Чайлд-Пью «С» -—противопоказание для ПОАК, варфарин** не показан — при базовом МНО выше терапевтического уровня.
Рекомендуется взрослым пациентам с неклапанной ФП и ИИ с низким риском геморрагической трансформации начинать терапию пероральными антикоагулянтами (B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) в период с 3-х по 14-е сутки после развития острой неврологической симптоматики для снижения риска повторного ишемического инсульта [894–896].
Комментарий: В основу принятия решения о времени начала/возобновления терапии пероральными антикоагулянтами положена оценка величины очага поражения мозга и тяжести инсульта, определенная суммой баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS). Эксперты-неврологи считают возможным не прерывать прием антикоагулянтов у пациентов с ТИА и начинать/возобновлять антикоагулянты у пациентов с подтвержденным ИИ в период с 3 до 14 дней в зависимости от стабильности неврологического статуса и данных нейровизуализации. Пациентам рекомендовано проведение нейровизуализации при средней степени тяжести инсульта на 6-й день, при тяжелом инсульте — на 14-й день для исключения геморрагической трансформации.
Рекомендуется взрослым пациентам с ФП, с умеренным и тяжелым митральным стенозом и ИИ и ТИА использование варфарина** (B01AA03) для снижения риска повторного ишемического инсульта или ТИА [898–903].
Рекомендуется взрослым пациентам с протезом митрального клапана механическим двустворчатым*** и ИИ/ТИА, случившихся на целевом диапазоне МНО ( не менее 2,5) в анамнезе назначать комбинированную терапию #АСК** (B01AC06) (75–100 мг/сут) и варфарина** (B01AA03) или увеличить дозу варфарина** (B01AA03) с удержанием МНО в пределах диапазона 3,0–3,5 (ВТД 65–70%) для снижения риска тромбоза и повторного ишемического инсульта или ТИА [904, 905].
Комментарий: Несмотря на то, что регулярное использование комбинации #АСК** (B01AC06) и варфарина** (B01AA03) у пациентов с механическими протезами клапанов сердца не рекомендуется, пациенты с анамнезом ишемического инсульта или ТИА до операции замены клапана представляют группу с изначально более высоким риском тромбоэмболии. В данном случае польза от комбинации варфарина** (B01AA03) и #АСК** (B01AC06) в виде защиты от повторных тромбоэмболических событий может перевесить конкурирующий риск кровотечения [905].
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом и ТИА и патологией аортального клапана или неревматической патологией митрального клапана (кальциноз митрального кольца, пролапс и др.), без ФП или других показаний к приему антитромботических средств (антикоагулянтов) (B01AB Группа гепарина, B01AE Ингибиторы тромбина прямые, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) назначение антиагрегантов (B01AC Антиагреганты кроме гепарина) для снижения риска повторного ишемического инсульта или ТИА [906–910].
Рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом/ТИА и митральным стенозом без ФП антикоагулянтная терапия варфарином** (B01AA03), с достижением целевого МНО 2,0–3,0 [907, 1147].
Рекомендуется взрослым пациентам с ИИ и ТИА и биопротезом сердечного аортального клапана*** или биопротезом митрального клапана*** и не имеющих других показаний для антикоагулянтной терапии назначение долгосрочной терапии АСК** (B01AC06) через 3–6 месяцев с момента установки клапана для снижения риска повторного ишемического инсульта или ТИА [911–917].
Комментарий: У пациентов, перенесших операцию по замене митрального или аортального клапана с использованием биопротезов, пероральная антикоагуляция варфарином** (B01AA03) с достижением целевого показателя МНО 2,5 (диапазон 2,0–3,0) является разумной по крайней мере в течение 3 месяцев (либо в течение 6 месяцев после операции у пациентов с низким риском кровотечения) [918]. Эта рекомендация основана на результатах наблюдательных исследований, в которых сообщалось о повышенном риске ишемического инсульта в ранние сроки после операции биопротезирования аортального или митрального клапанов сердца [919–921]. Через 3–6 месяцев после операции рекомендуется длительная терапия только АСК** (B01AC06) от 75 до 100 мг в день [922–924].
Рекомендуется пациентов с ИИ и ТИА и инфекционным эндокардитом вести согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества по инфекционному эндокардиту и инфекции внутрисердечных устройств [925].
Рекомендуется взрослым пациентам с механическим протезом аортального клапана и ИИ и ТИА в анамнезе, случившемся на целевом диапазоне МНО (не менее 2,0) антикоагулянтная монотерапия варфарином** (B01AA03) с увеличением целевого уровня МНО до 3,0 (диапазон 2,5–3,5) или комбинированная терапия #АСК** (B01AC06) (75–100 мг/сут) с варфарином** (B01AA03) при прежнем целевом уровне МНО с диапазоном 2,0–3,0 для снижения риска повторного ИИ и ТИА [905, 939, 1148–1150].