Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Гипермеланоз

Гипермеланоз обусловлен накоплением меланина в коже. Выделяют два типа гипермеланоза: эпидермальный и дермальный. Эпидермальная гиперпигментация представляет собой коричневое окрашивание кожи, обусловленное увеличением меланина в эпидермисе. Эпидермальный гипермеланоз может быть ограниченным или диффузным. Ограниченный гипермеланоз может быть представлен пятнами типа «кофе с молоком», невусом Беккера, плоским невусом. Диффузный гипермеланоз проявляется рассеянными, изолированными, дискретными пятнами (веснушки), сетчатыми пятнами [врожденный дискератоз, синдром Даулинга–Дега (Dowling–Degos)] или нечетко очерченными пятнами (поствоспалительная гиперпигментация). Некоторые гиперпигментации имеют излюбленные места локализации, например на лице (мелазма), руках (акральный меланоз) или туловище (отрубевидный лихен). Иногда эпидермальный гипермеланоз сочетается с дермальным процессом. Дермальный гипермеланоз окрашивает кожу в серый или синий цвет (невус Ито, монгольские пятна). Многие формы гипермеланоза могут наблюдаться на лице.

Гипермеланоз может быть генетическим или приобретенным, меланоцитарным и меланиновым. Меланоцитарный (melanocytic) гипермеланоз обусловлен повышением количества меланина за счет увеличенной пролиферации активных меланоцитов. Меланиновый (melanotic) гипермеланоз вызывается избыточной продукцией меланина без увеличения числа самих меланоцитов.

Выделяют следующие возможные механизмы меланиновой гиперпигментации.

• Увеличение выработки меланосом и их последующей транспортировки в кератиноциты. По этому механизму гипермеланоз развивается вторично при экзогенном воздействии гормональных средств, псораленов, других химических агентов или, возможно, обусловлен генетическими факторами.
• Увеличение размера меланосом. Этот тип характерен для гиперпигментации от наружного использования псораленов.
• Уменьшение скорости кератинизации эпидермиса. Такая гиперпигментация может возникать при использовании цитостатиков.

Основные типы меланоцитарного гипермеланоза (связанного с увеличением количества меланоцитов):

• врожденные: периорбитальный гипермеланоз, лентигиноз, синдром Пейтца–Егерса, синдром Кронкайта–Канады;
• физические: меланоз, загар, ПУВА, солнечное лентиго;
• разные: эруптивное лентиго, сенильное лентиго.

Основные типы меланотического гипермеланоза (связанного с увеличением количества меланина):

• врожденные: пятна «кофе с молоком», нейрофиброматоз, веснушки, семейный периорбитальный меланоз, меланоз Беккера и др.;
• метаболические: поздняя кожная порфирия, гемохроматоз;
• эндокринные: мелазма, беременность, гормональная терапия (АКТГ, эстрогены), болезнь Аддисона;
• химические вещества: бисульфан, фотохимические агенты; фторурацил и другие; брелковый дерматит;
• пищевые: пеллагра, спру, недостаточность витамина B12;
• физические: УФЛ (субэритемные дозы), ионизирующая радиация, термическая радиация, травма;
• воспаление и инфекция: поствоспалительный меланоз (лекарственные токсидермии); красный плоский лихен, ДКВ, ограниченный нейродермит (лихен Видаля), АтД, псориаз, отрубевидный лихен;
• неопластические: меланома, мастоцитоз, черный акантоз паранеопластический;
• смешанные: системная склеродермия, хроническая печеночная недостаточность и др.

Генетические и невоидные гипермеланозы

Периорбитальный меланоз. Умеренная периорбитальная пигментация встречается нередко. Семейная периорбитальная гиперпигментация характеризуется темными циркулярными очагами вокруг глаз (рис. 11.12). Она определяется аутосомно-доминантным геном. Повышенная пигментация вначале отмечается на нижнем веке и появляется в период полового созревания. Распространенность и выраженность периорбитального меланоза весьма вариабельна. Этот меланоз также является частым симптомом АтД.

Веснушки (ephelides, freckles) — заболевание, передающееся аутосомно-доминантным геном. Возникает у людей со светлыми или рыжими волосами; голубыми глазами, кожей I или II фототипа (часто у кельтов). У блондинов и рыжеволосых людей с тонкими волосами (часто с веснушками) отмечается значительное количество гена, кодирующего рецепторы меланокортина 1. Веснушки представляют собой круглые или неправильной формы, бледно-желтые или коричневые пятна величиной не более 0,5 см в диаметре. Наблюдаются на открытых участках тела, главным образом на коже лица, а также на коже тыла кистей и предплечий. Возникают в детском и юношеском возрасте, чаще всего — в первые три года жизни. Веснушки существуют постоянно, но ярко выступают весной и летом и становятся меньше и светлее зимой. У людей с веснушками отмечается увеличенное количество меланоцитарных невусов. Веснушки отличаются от лентиго тем, что лентиго не требует для своего проявления солнечной радиации, а гистологически характеризуется увеличением количества меланоцитов в зоне дермо-эпидермального соединения. Веснушки не имеют гистологических отклонений от нормы. Количество меланоцитов в очагах веснушек не увеличено, но меланосомы в них длинные, палочковидные, имеют сходство с меланосомами у людей с темной кожей. Они обладают способностью к быстрой выработке меланина при инсоляции.

Веснушки редко требуют лечения, некоторыми людьми считаются привлекательным признаком. При желании пациента их можно удалять лазером. При появлении солнечного лентиго улучшение может быть достигнуто ретиноевой мазью. Назначают также кератолитические и обесцвечивающие средства.

Веснушки являются постоянным симптомом различных врожденных синдромов: пигментной ксеродермы, нейрофиброматоза, прогерии.

Лентиго. Доброкачественные пигментные пятна, которые существуют в течение многих лет, гистологически характеризуются увеличением количества меланоцитов в зоне дермо-эпидермального соединения. Заболевание подразделяется на простое лентиго; актиническое лентиго; лентиго, ­обусловленное фотохимиотерапией (ПУВА); лентиго типа чернильного пятна (ink-spot lentigo).

Простое лентиго — различные варианты меланоцитарной гиперплазии, состоящие из гиперплазии интраэпидермальных меланоцитов. Лентиго развивается вследствие увеличения количества меланоцитов и продукции меланина в зоне дермо-эпидермального соединения, без пролиферации меланоцитов в дерму. Заболевание может быть врожденным и приобретенным. В патогенезе лентиго, по-видимому, играют роль генетические факторы, а также нарушение гомеостаза меланоцитов и меланизации кератиноцитов. Клинически простое лентиго представляет собой изолированное маленькое (обычно меньше 0,5 см в диаметре) коричневое или коричневато-черное пятно округлой или овальной формы. Простое лентиго может появляться на любом участке кожи, независимо от инсоляции. У некоторых людей пятна лентиго могут сливаться. Граница пятен четкая, возможно небольшое шелушение. Пигментация обычно ярко-коричневая и однообразная. Лентиго может локализоваться на любом участке кожи, в области соединения кожи и слизистой оболочки и конъюнктиве. Множественное доброкачественное лентиго встречается достаточно часто, особенно у людей, имеющих рыжие волосы и высокое соотношение феомеланина/эумеланина. Лентиго одинаково часто встречается у детей и взрослых, не зависит от расы. Оно обычно появляется в детстве и может увеличиваться к 20–30 годам. Иногда отмечается резкое и быстрое появление большого количества пятен. На открытых участках тела лентигинозные пятна бывают изолированными, на закрытых — множественными. Большинство лентигинозных пятен сохраняются в течение всей жизни или исчезают. Другими заболеваниями, при которых может наблюдаться эпидермальная меланоцитарная гиперплазия и которые могут сочетаться с лентиго, являются пятна типа «кофе с молоком», мелазма и воспалительные пролиферации, обусловленные цитокинами.

Если у человека имеется большое количество лентигинозных пятен и он не подвергался интенсивному облучению, необходимо думать об одном из врожденных мультисистемных синдромов. Лентиго появляется при синдроме Пейтца–Егерса, синдроме Мойнахана (Moynahan) — варианте синдрома LEOPARD, и при центрофациальном лентигинозе. При синдроме Пейтца–Егерса множественные лентиго могут существовать с рождения и появляться в раннем детском возрасте. К периоду полового созревания лентиго на коже исчезают, а на слизистых оболочках рта остаются. Другими местами локализации лентиго являются губы, нос, веки, анус, ногтевые ложа, кисти и стопы. При синдроме Мойнахана лентиго появляется с рождения или в раннем детском возрасте и могут увеличиваться в детстве. Они возникают как на открытых, так и на закрытых участках тела, включая гениталии, конъюнктиву, слизистую оболочку рта, кожу ладоней и подошв. Сгруппированное лентиго (agminated lentigo) впервые появляется при рождении или в раннем детском возрасте в виде маленьких и часто кривых линий или кружев, светло-коричневых пятен, располагающихся сгруппировано на каком-либо одном участке тела.

Лентиго отличаются от веснушек более темным цветом, относительной редкостью и рассеянностью очагов; они не темнеют, не увеличиваются в количестве при солнечном облучении и не исчезают зимой. Отличить лентиго от плоских юнкциональных или сложных невусов клинически часто невозможно (необходимо гистологическое исследование).

Дифференциальная диагностика:

• единичные очаги: солнечное лентиго/веснушки, пограничный невомеланоцитарный невус, атипичный (диспластический) меланоцитарный невус, пятна «кофе с молоком»;
• сгруппированные очаги: сгруппированные невусы, плоский невус (nevus spilus).

Для обследования пациента с простым лентиго можно провести следующие диагностические мероприятия.

• Дерматоскопия выявляет простую хорошо определяемую регулярную пигментную сеть без каких-либо других дерматоскопических симптомов, таких как пятна или глобулы, которые могут давать основание предполагать пограничные или дермальные скопления невомеланоцитов.
• В случаях множественного лентигиноза, локализующегося фокально, следует думать о сгруппированном лентиго. Исследование под лампой Вуда позволяет исключить скрытую пигментацию, указывающую на плоский невус (nevus spilus).
• При наличии множественных и дисперсных очагов лентигиноза нужно исключать соответствующие мультисистемные синдромы и выявлять другие симптомы болезни.
• Если очаги пигментации выявляются у взрослых людей на открытых солнцу участках кожи, необходимо исключать солнечное лентиго.
• Очаги, не имеющие однообразной картины и особенно при ее изменении, необходимо биопсировать для исключения меланомы.

Имеется линеарное увеличение числа меланоцитов в базальном слое удлиненных эпидермальных отростков, без образования скоплений. Количество меланина увеличено в прилегающем эпидермисе и роговом слое, много меланофагов в сосочках дермы. При необходимости целесообразно использовать специфические окраски на меланин (Mart-1, Mel-5, ДОФА) для определения увеличенного количества меланоцитов в базальном слое и отсутствия скоплений меланоцитов в пограничной зоне.