Витилиго
Витилиго [син.: кожа пегая, песь (псина, собачья шерсть), piebald skin; код по МКБ-10 — L80] — специфическое, распространенное, часто наследственное, приобретенное гипомеланотическое поражение кожи, характеризуемое образованием четко ограниченных молочно-белых депигментированных пятен, окруженных гиперпигментированной каемкой, постепенно сходящей на нет к окружающей здоровой коже. Витилиго является транзиторной потерей пигментации кожи, слизистых оболочек и волос из-за разрушения эпидермальных и фолликулярных меланоцитов в результате аутоиммунного воспаления. Меланоциты в депигментированных очагах не определяются. Витилиго имеет большое отрицательное психосоциальное значение, особенно у людей со смуглой кожей. Это заболевание нередко даже в странах Западной Европы ассоциируют с лепрой.
Эпидемиология. Витилиго — повсеместно распространенное заболевание, является сравнительно частой причиной амеланотических пятен, среди населения земного шара оно встречается с частотой 1–2%. Оба пола поражаются примерно одинаково, хотя женщины обращаются к врачу несколько чаще. Витилиго может возникнуть в любом возрасте (с рождения и в 80 лет); как правило, оно появляется в возрасте 10–30 лет, чаще у людей с темной кожей. У 30–40% пациентов отмечается семейное витилиго. Витилиго локализуется преимущественно на открытых участках кожи. Отмечены случаи появления витилиго у людей после трансплантации костного мозга или при трансфузии лимфоцитов от пациентов с витилиго.
Этиология и патогенез. Витилиго является мультифакториальным полигенным расстройством с комплексным патогенезом. Имеется несколько теорий, объясняющих исчезновение эпидермальных меланоцитов при витилиго, однако точная причина этого явления остается неясной. Теории патогенеза витилиго — аутоиммунная, аутоцитотоксическая, нейроэндокринная, нарушения оксидантно-антиоксидантной системы и генетическая. Полагают, что витилиго возникает при сочетании генетических и предрасполагающих факторов.
Генетическая предрасположенность. Витилиго — наследственное заболевание, характеризуемое неполной пенетрантностью гена, наличием множественных чувствительных локусов и генетической гетерогенностью. Наследственная передача витилиго может вовлекать в процесс гены, связанные с биосинтезом меланина, ответом на оксидативные стрессы и регуляцией аутоиммунных процессов. Примерно у 30% членов семей больных встречается витилиго. Его наблюдали у монозиготных близнецов. Выявлены также этнически специфичные для больных витилиго HLA-антигены: HLA-DR4 (негры), HLA-B13 (марокканские евреи), HLA-BW35 (йеменские евреи), а также HLA-DR7, HLA-Cw6.
Провоцирующие факторы. К ним относятся психические и физические травмы, системные заболевания, солнечные ожоги. Кожа на пораженных участках отличается повышенной чувствительностью к УФЛ, но риск злокачественных новообразований на них не увеличен.
Аутоиммунная теория происхождения витилиго находит свое объяснение в его частом сочетании с различными аутоиммунными болезнями (диффузным токсическим зобом, гипертиреозом, тиреоидитом, микседемой, болезнью Аддисона, сахарным диабетом, пернициозной анемией, плюригландулярной недостаточностью).
По современным представлениям это кожное заболевание, характеризуемое потерей эпидермальных меланоцитов. Витилиго является многофакторным заболеванием, но Организация по изучению витилиго (Vitiligo Research Foundation) и Европейская целевая группа витилиго (European Target Fraction of Vitiligo, ETFV) достигли консенсусного мнения в том, что аутоиммунное воспаление играет существенную роль в развитии болезни.
Т-клеточно-опосредованный аутоиммунитет играет важную роль в развитии заболевания. Все дело в лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей (SALT-система — skin associated lymphoid tissue): кожа человека представляет собой мощнейшую иммунокомпетентную систему, не менее активную, чем другие лимфоидные органы, такие как лимфатические узлы, селезенка или тимус. Лимфоидной ткани в коже не меньше, а больше, чем, например, в кольце Пирогова–Вальдейера, с единственной лишь разницей в том, что лимфоидная ткань кожи расположена дискретно.
Как всякая сложная система, лимфоидная ткань кожи может давать сбои, формируя особые иммунные реакции в виде аутовоспаления. Атака цитотоксических Т-лимфоцитов на меланоциты заканчивается полным разрушением последних из-за дисбаланса в локальной среде цитокинов.
Обилие провоспалительных цитокинов, таких как ФНОα, наблюдается у всех больных витилиго.
Несколько триггеров могут ускорять цитокиновый дисбаланс. В этой плоскости инфекционный агент в развитии витилиго по современным представлениям может запускать аутоиммунное воспаление. Именно вирусные инфекции вызывают секрецию меланоцитами провоспалительных цитокинов.
У больных витилиго также обнаруживали органоспецифические антитела и аутоантитела к щитовидной железе, париетальным клеткам желудка и надпочечниковой ткани. Комплемент-фиксирующие антитела к меланоцитам (антитела витилиго) были найдены у пациентов, которые кроме витилиго страдали очаговой алопецией, кожно-слизистым кандидозом и множественной эндокринной недостаточностью.
Теория разрушения меланоцитов факторами клеточного иммунитета. Разрушение меланоцитов может быть обусловлено аутологичными цитологическими Т-клетками. У пациентов с витилиго выявлено увеличение числа циркулирующих CD8+ цитотоксических лимфоцитов, реактивных к Melan A/Mart-1 (антиген меланомы, распознаваемый Т-клетками), гликопротеину 100 и тирозиназе. Активированные CD8+ цитотоксические лимфоциты обнаружены в коже вокруг очагов витилиго.