Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Физические и химические методы лечения используют для удаления локализованных пигментных пятен. Меланоциты очень чувствительны к замораживанию, поэтому данные методы не следует применять для лечения больных с пигментированной кожей из-за возможного появления депигментации.

Для комбинированного лечения мелазмы применяют химические пилинги. В основе кератолитических пилингов лежит лизис десмосом эпидермальных клеток, который приводит к десквамации корнеоцитов, содержащих гранулы меланина, и осветлению участков пигментации. Эти пилинги не действуют непосредственно на меланоциты, а только уменьшают количество меланина в роговом слое кожи. К таким пилингам относятся альфа-кислоты (гликолевая, яблочная, лимонная, молочная), бета-кислоты (салициловая), пировиноградная, ретиноевая кислоты, раствор Джесснера (14% резорцин, 14% молочная кислота, 14% салициловая кислота) и др.

В основе пилингов, денатурирующих белок, лежит кератолиз — коагуляция и денатурация белков эпидермиса и дермы за счет воздействия на дисульфидные связи. Такие пилинги могут проникать до базального слоя и оказывать действие на меланоциты, устраняя пигментацию. К белковым денатуратам относятся трихлоруксусная кислота (TCA), фенол и кротоновое масло. В качестве химического пилинга в России фенол не используется из-за возможности системного действия на организм, вероятности развития аритмии, почечной недостаточности, гепатотоксичности.

В последние годы накоплен и систематизирован опыт лечения мелазмы с помощью лазерных и световых технологий. Теория лазерной терапии для лечения кожных заболеваний впервые была исследована в 1983 г. Андерсоном и Пэрришем. Было отмечено, что очаги гиперпигментации обладают определенными тепловыми и поглощающими свойствами, что позволяет избирательно воздействовать на них. Стоит помнить, что аппаратные методы могут привести к развитию воспаления и стимуляции меланогенеза за счет нежелательных фототермических эффектов, особенно у пациентов с более темным типом кожи (поствоспалительная ятрогенная гиперпигментация).

IPL-терапия (intense pulsed light — интенсивный импульсный свет) в диапазоне от 515 до 1200 нм с применением сменных фильтров позволяет ограничить спектр излучения, воздействуя преимущественно на целевые хромофоры, такие как меланин и гемоглобин. Миллисекундная длительность импульса способствует эффективному распределению тепла в тканях, минимизируя риск развития побочных эффектов, таких как поствоспалительная гиперпигментация, часто возникающая при перегреве. Несмотря на то, что IPL-терапия может быть эффективной для пациентов с мелазмой, резистентной к местному лечению, для предотвращения рецидивов рекомендуется комбинировать ее с наружными депигмпентирующими и солнцезащитными средствами в течение 6–12 мес после процедуры. Пациенты с фототипами кожи I–III и эпидермальной мелазмой считаются наиболее подходящими кандидатами для IPL-терапии.

Лазеры с модуляцией добротности, генерирующие высокоинтенсивные импульсы ультракороткой длительности, широко применяют для лечения мелазмы. Действие этих лазеров направлено на меланин, и они доступны на различных длинах волн, включая рубиновый (694 нм), александритовый (755 нм) и неодимовый YAG (Nd: YAG; 532 или 1064 нм).

Пикосекундные лазеры (длины волн — 532, 755 и 1064 нм) представляют собой новое поколение лазерных систем, генерирующих ультракороткие импульсы длительностью в пикосекундном диапазоне. В отличие от фототермического воздействия традиционных лазеров, пикосекундные лазеры вызывают фотоакустическую фрагментацию меланина, что обеспечивает более эффективное удаление пигмента с минимальным риском термического повреждения окружающих тканей.

Немеланиновая гиперпигментация кожи

Гиперпигментация, обусловленная токсическими и лекарственными веществами

Разнообразные вещества, которые являются нормальными составными тканями организма, если имеются в избыточном количестве или расположены в необычных местах, могут изменять цвет кожи. Вещества, образующиеся у пациентов с различными обменными процессами, могут также быть причиной изменений цвета кожи. Специальные окраски гистологических препаратов или использование особых методов, типа спектроскопии, могут помочь идентифицировать природу экзогенных и эндогенных немеланиновых пигментов. Большое количество экзогенных веществ (промышленных, бытовых, лекарственных и химических) могут быть причиной изменения цвета кожи. Гиперпигментация, обусловленная токсическими и лекарственными веществами, наблюдается в 10–20% всех случаев приобретенной гиперпигментации. Некоторые из них могут не только изменять цвет кожи, а также, будучи депонированными в дерме, приводить к увеличению количества меланина в коже. Чаще всего этими веществами являются металлы: серебро, золото, ртуть и висмут, которые накапливаются в коже и могут вызывать постоянную уродующую человека пигментацию. Основными лекарственными препаратами, вызывающими гиперпигментацию, являются нейролептики, цитостатики, противоинфекционные средства, гипотензивные препараты и гормоны. Механизмами возникновения экзогенной лекарственной пигментации могут быть активация меланогенеза, увеличение синтеза липофусцина, накопление желчных пигментов, железа (после повреждения сосудов дермы и выхода в нее гемоглобина), кумуляция лекарственных препаратов и связанных с ними веществ (каротен, тяжелые металлы) и поствоспалительная гиперпигментация.

К основным лекарственным препаратам и химическим веществам, которые могут нарушать пигментацию кожи, относятся следующие.

• Фенотиазины могут накапливаться в коже и придавать ей аспидный цвет. У некоторых пациентов, получающих высокие дозы хлорпромазина в течение длительного периода времени, может возникать синевато-серая пигментация открытых участков тела, в том числе лица. У некоторых больных одновременно развиваются катаракта, помутнение роговицы и пигментация конъюнктивы. Провоцирующим пигментацию фактором является солнечное облучение.
• Антималярийные препараты. Синевато-серая пигментация на лице и шее, а иногда ногах и предплечьях развивается приблизительно у 25% пациентов, получающих хлорохин или гидроксихлорохин в течение нескольких лет. Пигментацию провоцирует солнечное облучение. На открытых участках тела пигментация может приобретать синевато-черный цвет. Иногда пигментируются ногтевые ложа и твердое нёбо. В некоторых случаях происходит побеление волос, что наряду с пигментацией лица является патогномоничным симптомом.
• Неорганический мышьяк связан с диффузной пятнистой пигментацией.
• Своеобразную пигментацию вызывают тяжелые металлы: серебро, золото, висмут, ртуть.
• Пигментацию, подобную мелазме, на лице может вызывать длительный прием дериватов гидантоина или АКТГ (приблизительно у 10% пациентов). После отмены препарата гиперпигментация постепенно разрешается (в течение нескольких месяцев).
• Клофазимин, используемый для лечения лепры, вызывает выраженную красную пигментацию кожи.
• Никотиновая кислота в больших концентрациях может быть причиной коричневой пигментации.
• Зидовудин, часто используемый для терапии ВИЧ-инфекции, может вызывать пигментацию кожи.
• Миноциклин, иногда используемый для лечения вульгарных угрей, при длительной терапии изредка может приводить к пигментации. Различают три типа этой кожной пигментации: очаговый тип в виде четко разграниченной иссиня-черной пигментации, возникающей на рубцах от разрешившихся вульгарных угрей; диффузную, или генерализованную, пигментацию, которая появляется на частях тела, подвергающихся солнечному облучению, ногтевых пластинках, иногда — склере; стойкое коричнево-серое изменение цвета кожи, локализующееся преимущественно на открытых частях тела. Пигментация обычно возникает после проведения длительных курсов этого антибиотика в высоких дозах. Гистологические исследования выявляют наличие коричнево-черных гранул в верхнем отделе дермы, дающих положительную реакцию при окрашивании на железо. При отмене препарата происходит частичное разрешение пигментации.
• Мепакрин способен провоцировать пигментацию кожи через несколько дней после начала лечения этим препаратом, которая может сохраняться в течение нескольких недель после его отмены. Кожа приобретает ярко-­желтый или зеленовато-желтый цвет, который вначале бывает очень выраженным на лице, руках и ногах, но постепенно распространяется на туловище, в особенности в крупные складки. В некоторых случаях отмечается желтое окрашивание склер.
• Амиодарон может быть причиной голубовато-серой гиперпигментации кожи, которая появляется на открытых, подвергающихся инсоляции участках тела.
• Нестероидные противовоспалительные препараты способны индуцировать появление гиперпигментации, обычно в виде фиксированной эритемы. Патофизиологические механизмы до конца не ясны, но предполагается, что нестероидные противовоспалительные препараты могут выступать в роли гаптена, связываясь с белком, ассоциированным с меланоцитами, и затем вызывать специфическую цитотоксическую реакцию, направленную на меланоциты, связанные гаптеном. Парацетамол, салицилаты, производные оксикамов и ибупрофен наиболее часто ассоциированы с развитием данного нежелательного явления.
• Некоторые группы противоопухолевых препаратов могут вызывать появление гиперпигментации. Например, среди алкилирующих агентов — это циклофосфамид, ифосфамид и тиотепа. Циклофосфамид может вызывать гиперпигментацию на коже ладоней и подошв, в области ногтей, десен и зубов после 4-й недели лечения, которая исчезает через 6–12 мес после отмены препарата. Гиперпигментация на фоне приема ифосфамида чаще возникает в области сгибов, рук, ног и мошонки, а также под окклюзионными повязками. Гиперпигментация может возникнуть уже после одного курса или нескольких месяцев терапии и имеет непредсказуемое течение. Антиметаболиты, способные вызвать появление гиперпигментации, — это 5-фторурацил, капецитабин и тегафур. В группе противоопухолевых антибиотиков блеомицин может индуцировать специфическую гиперпигментацию «жгутикового типа».