Глава 11. Нарушения пигментации кожи

Меланоцитопенические гипомеланозы

Меланоцитопенические гипомеланозы (то есть гипомеланозы, связанные с отсутствием меланоцитов) можно классифицировать в зависимости от того, какие факторы спровоцировали заболевание:

• наследственные — витилиго, частичное витилиго (piebaldism), синдром Ваардербурга (Waarderburg), пигментная ксеродерма, атаксия-телеангиэктазия и др.;
• химические и лекарственные вещества — монобензиловый эфир гидрохинона, сульфгидрилы, изотретиноин, бензоила пероксид, наружные глюкокортикоиды и др.;
• физические факторы — ожоги (термические, УФЛ, ионизирующая радиация), травмы;
• воспалительные и инфекционные агенты — пинта, фрамбезия, онхоцеркоз, грибовидный микоз, хронический капельный парапсориаз, актинический ретикулоид;
• неопластические — галоневус, приобретенная центробежная лейкодерма;
• прочие — дефицит витамина В₁₂, склеродермия, очаговая алопеция и др.

Меланопенические гипомеланозы (возникающие при нормальном количестве меланоцитов, в которых уменьшено содержание меланина):

• наследственные — альбинизм, фенилкетонурия, туберозный склероз, депигментированный невус, гипомеланоз Ито и др.;
• эндокринные — болезнь Аддисона, гипертиреоз;
• лекарственные вещества — бензол-1,4-диол (Гидрохинон^♠), хлорохин и гидроксихлорохин, мышьяковистые препараты, глюкокортикоиды (наружно или внутридермально);
• связанные с нарушением питания — хроническая белковая недостаточность, нефроз, язвенный колит, мальабсорбция, квашиоркор;
• физические — после дермоабразии;
• воспалительные и инфекционные — саркоидоз, вторичный сифилис, лепра, отрубевидный лихен, белый лихен; после разрешения воспалительных дерматозов — псориаза, ДКВ, экземы и др.

Гипомеланоз может быть генерализованным или ограниченным.

Генерализованный гипомеланоз бывает врожденным (аутосомно-рецессивный кожно-глазной альбинизм, фенилкетонурия) или приобретенным, возникающим вследствие прогрессивной деструкции меланоцитов при витилиго и химической лейкодерме.

Ограниченный гипомеланоз представляет собой отдельные участки или участок гипопигментации, существующие на фоне клинически нормальной кожи. Они также могут быть амеланотическими и прогрессирующими (витилиго, химическая лейкодерма); амеланотическими, врожденными и стабильными (неполный альбинизм — piebaldism, синдром Ваардербурга); гипомеланотическими и прогрессирующими (отрубевидный лихен, поствоспалительная гипопигментация); гипомеланотическими и стабильными (туберозный склероз, депигментированный невус). Ограниченные гипомеланотические пятна имеют ряд клинических особенностей, которые могут иметь диагностическое значение: размеры, цвет и его оттенки, форма, количество и излюбленные места локализации. Гипопигментированные пятна при витилиго, химической лейкодерме и туберозном склерозе могут быть мелкими (типа конфетти или 1–2 мм в диаметре). Депигментированные пятна при белом лихене и поствоспалительной лейкодерме имеют крупные размеры, нечеткие края, в отличие от острых краев, наблюдаемых при идиопатическом пятнистом меланозе и отрубевидном лихене. Для витилиго и химической лейкодермы характерны зубчатые или выпуклые границы, для туберозного склероза — заостренные. Витилиго и ограниченное витилиго (piebald macules) имеют молочно-белый цвет в отличие от депигментированного невуса, туберозного склероза или поствоспалительной лейкодермы. Расположение по кожным линиям множественных молочно-белых пятен может отмечаться при витилиго, тускло-белых — при депигментированном невусе, туберозном склерозе. Витилиго, отрубевидный лихен и химическая депигментация обычно проявляются многочисленными пятнами, депигментированный невус и туберозный склероз характеризуются только рассеянными поражениями. Типичными местами локализации витилиго являются кожа лица, разгибательных поверхностей конечностей, передняя часть голеней, тыльная часть запястий и поясница, тогда как ограниченное витилиго (piebaldism) поражает центральную часть лба, среднюю часть рук и ног. Симметричное расположение пятен обычно характерно для витилиго, ограниченного витилиго, синдрома Ваардербурга, химической лейкодермы, недержания пигмента и иногда лепры и идиопатического пятнистого гипомеланоза. Изолированные гипомеланотические пятна с возвышающимися эритематозными краями могут наблюдаться при отрубевидном лихене, витилиго, а при наличии анестезии можно думать о лепре. Сочетание гипопигментации с телеангиэктазиями может отмечаться при красной волчанке, депигментаций и гиперпигментаций — при пинте, ограниченном витилиго или репигментирующемся витилиго.

Альбинизм и другие генетические гипопигментации

Альбинизм и другие генетические расстройства пигментации обычно являются наследственными или генетически обусловленными заболеваниями, отличающимися друг от друга механизмом нарушения пигментации. Альбинизм — это наследственное (или генетическое) нарушение дифференцировки меланоцитов, пигментные синдромы представляют собой врожденные (или генетические) нарушения развития меланоцитов. При альбинизме количество меланоцитов уменьшено или отсутствует ДОФА-позитивность. При некоторых наследственных расстройствах пигментации в очагах поражения меланоциты отсутствуют полностью. Характерным клиническим признаком альбинизма в большинстве случаев являются окулярный нистагм и уменьшение остроты зрения, и эти симптомы не наблюдаются при наследственных нарушениях пигментации.

Альбинизм (син.: лейкизм, лейкопатия врожденная) — редкое генетическое расстройство меланиновой пигментации, характеризуемое отсутствием или уменьшением синтеза и обмена меланина. Клинические, биохимические и молекулярно-биологические исследования последних десятилетий позволили выявить несколько типов альбинизма, его генетическую гетерогенность. Уменьшение синтеза меланина сохраняется в течение всей жизни человека, хотя временами у пациентов появляется умеренное количество меланина. Альбинизм имеет повсеместное распространение, является обычно наследственным заболеванием с рецессивным типом наследования. К клиническим признакам альбинизма относятся уменьшение или полное отсутствие пигментации кожи и серебристо-белый или белый цвет волос. Кожно-глазной альбинизм встречается в четырех формах, из которых первая и вторая проявляются у 40–50% пациентов. Частота заболевания составляет в среднем 1 случай на 20 тыс. человек. К редким типам альбинизма относятся кожно-глазной альбинизм 3–4-го типа; синдромы Германски–Пудлака (Hermansky–Pudlak); Чедиака–Хигаси (Chediak–Higashi) и Гриселли (Griselli). При кожно-глазном альбинизме отмечается поражение кожи, волос и глаз, а при глазном альбинизме первично поражаются глаза. Альбинизм нередко сочетается с другими пороками развития (глухонемотой, эпилепсией и др.). Вследствие отсутствия пигмента альбиносы крайне чувствительны к УФЛ.

Другие врожденные нарушения пигментации. Клиническими признаками врожденных расстройств пигментации являются пряди белых волос (полиоз), вариабельность окраски радужки глаз и участки депигментации на коже.

Неполный альбинизм (piebaldism) — необычное врожденное аутосомно-доминантное стойкое отсутствие пигмента волос на голове в сочетании с витилигоподобными пятнами на коже. Заболевание встречается с частотой около 1 случая на 20 тыс. человек. Мужчины и женщины поражаются одинаково.

Нарушения пигментации появляются сразу после рождения ребенка. Классическим признаком неполного альбинизма является появление молочно-белых пятен типа витилиго на лбу в сочетании с белой прядью волос. Амеланотические пятна отмечаются также на латеральной части туловища, на верхних и нижних конечностях (кисти, стопы и периорифициальные области, в отличие от витилиго, не поражаются). У 90% пациентов классическим признаком неполного альбинизма является наличие белой пряди волос на средней части головы, вырастающей на треугольном, вытянутом или ромбовидном, обычно симметричном белом пятне на лбу. Это пятно обычно распространяется до медиального края бровей, которые также депигментированы. Наряду с бровями иногда депигментируются веки. Вокруг участков ахромии кожа может быть гиперпигментирована. На участках депигментации, а также на здоровой коже имеются гиперпигментированные пятна диаметром менее 1 см, хотя возможны и более крупные пятна. Эти гиперпигментированные пятна появляются в течение жизни, часто после солнечного или искусственного облучения. У больных неполным альбинизмом другие органы и системы, как правило, не поражаются. Иногда, однако, возникает гетерохроматический ирит или глухота. Неполный альбинизм в сочетании с глухотой представляет собой самостоятельный аутосомно-рецессивный синдром [сидром Вульфа (Woolf)]. У некоторых больных имеется задержка умственного развития. Гистопатологически при неполном альбинизме в депигментированных участках кожи и волос отмечается отсутствие меланина и наблюдается отрицательная ДОФА-реакция.

Синдром Ваардербурга. Синдром, являющийся прототипом наследственных расстройств пигментации, описан П. Ваардербургом (P. Waarderburg) в 1951 г. и назван в его честь. Классически синдром выражается в сочетании дефектов пигментации волос (белые пряди или полиоз), характеризуется сросшимися бровями в сочетании с латеральной атопией медиального угла глазной щели и слезной точки, увеличением ширины корня носа («нос попугая»), гетерохромии или гипохромии радужки, наследственной глухоты (поражение улитки). В настоящее время описаны четыре типа синдрома Ваардербурга.

Синдром Титце (Tietz) — сочетание гипопигментации кожи и наследственной глухоты. Возможно, является вариантом синдрома Ваардербурга.

Осложнения альбинизма и врожденных нарушений пигментации. Осложнениями альбинизма являются нарушения защитной функции кожи в связи с отсутствием меланина (ожоги, раннее развитие карциномы или меланомы), а также патология зрения. Осложнения наследственных расстройств пигментации обычно связаны с сопутствующими поражениями других органов и систем.